Akutni koronarni sindrom je kompleks kliničnih simptomov, ki nastane zaradi nenadnega zmanjšanja pretoka krvi v koronarnih arterijah, ki je zadolžen za oskrbo srca s kisikom in hranili. Posledično lahko ishemija znotraj srčne mišice povzroči njeno nekrozo, to je srčni napad.

Akutni koronarni sindromiso ena od manifestacij široko razumljene ishemične bolezni srca, povezane s patološkimi spremembami v arterijah srca, t.j. koronarna bolezen srca. Poleg akutne koronarne bolezni ločimo tudi stabilne koronarne sindrome. Kot že ime pove, je ta delitev predvsem posledica različne dinamike proge. Več kot 98 % osnovnega vzroka bolezni koronarnih arterij je ateroskleroza.

Ateroskleroza je kronična vnetna bolezen arterij, ki vodi do nastanka t.i. aterosklerotičnih plakov v njihovih stenah. Zreli plak je sestavljen iz ovoja iz mišičnih celic in kolagena ter lipidnega jedra. Privedejo do zožitve lumena arterij. Ateroskleroza v koronarnih arterijah lahko omeji pretok krvi, kar lahko pri stanjih povečane potrebe po kisiku srca, na primer med vadbo, povzroči ishemijo, ki se kaže z bolečino v prsnem košu. Opisani mehanizem je vzrok za stabilno angino pektoris (ali angino pektoris), ki je stabilen koronarni sindrom.

ACS pa najpogosteje nastane zaradi rupture aterosklerotičnega plaka in nenadne obstrukcije koronarne arterije. Omejitev pretoka lahko povzroči embolični material iz zloma plaka ali tromboza, ki se razvije na podlagi zloma. Vzroki za akutne sindrome so pogosteje t.i nestabilni plaki. Lahko so majhni in ne povzročajo simptomov stabilne angine, imajo pa tanek pokrov in relativno veliko jedro, zaradi česar so bolj nagnjeni k zlomu.

Naraščajoča tromboza v arteriji ni nujno, da popolnoma ovira njen lumen. Učinki so v veliki meri odvisni tudi od njegove lokacije v koronarnem obtoku. Posledično ljudje, ki jih prizadene tak dogodek, predstavljajo heterogeno skupino bolnikov, akutne koronarne sindrome pa lahko razdelimo na:

  • nestabilna angina(UA nestabilna angina) - poškodba plaka povzroči moten pretok v koronarni arteriji, vendar nipopolnoma zaprto
  • miokardni infarkt brez elevacije segmenta ST - NSTEMI- je lahko posledica UA, vendar so v tem primeru miokardne celice poškodovane zaradi ishemije;
  • elevacija ST-segmenta - STEMI- tromb na raztrganem plaku običajno popolnoma zapre lumen arterije, kar vodi do miokardne nekroze

Akutni koronarni sindrom se lahko pojavi pri osebi z že obstoječimi koronarnimi težavami ali pa je prva manifestacija ishemične bolezni srca, ki zahteva kronično zdravljenje.

Redki, neaterosklerotični vzroki srčnega infarkta so vsako stanje, ki lahko poruši ravnovesje med potrebo srca po kisiku in drugače omeji pretok v koronarnih arterijah. Ti vključujejo:

  • srčne napake (aortna stenoza ali regurgitacija)
  • zastrupitev z ogljikovim monoksidom
  • sepsa
  • globoka anemija
  • hipertenzivna kriza
  • podaljšana hipotenzija
  • kriza ščitnice
  • motnja srčnega ritma
  • blokada
  • uporaba kokaina in še veliko več

Simptomi ACS

Primarni simptom, ki se pojavlja najpogosteje, je bolečina v prsih. Običajno je drobilec, stiskanje, čeprav je včasih lahko bodičast. Običajno se nahaja za prsnico in lahko poteka z značilnim obsevanjem – najpogosteje v spodnjo čeljust, levo ramo in nadlaket. Pojavi se nenadoma in običajno traja dlje kot 20 minut. Sublingvalna uporaba nitroglicerina ne lajša simptomov. Te značilnosti razlikujejo infarktno bolečino od bolečine stabilne angine. V nasprotju s srčnim infarktom je bolečina posledica fizičnega napora (ali hudega stresa) in traja do nekaj minut – izgine v mirovanju ali po dajanju nitroglicerina.

Klinična praksa jasno kaže, da simptomi akutnega koronarnega sindroma ne morajo biti vedno tako sugestivna, očitna slika. Na primer, pri starejših ali diabetikih je bolečina lahko manj močna ali celo odsotna.

Simptomi, ki spremljajo srčni napad, lahko vključujejo:

  • šibkost, bleda koža in povečano znojenje
  • palpitacije (povzročene zaradi sinusne tahikardije ali ishemične aritmije)
  • kratka sapa (lahko je edini simptom ACS, ki predstavlja tako imenovano "masko" bolečine; lahko je posledica okvarjenega delovanja levega prekata in pljučnega edema zaradi obsežnega infarkta; lahko ga spremlja s pljuvanjem penastega, krvavega izcedka)
  • epigastrična bolečina, slabost in bruhanje (mordapojavijo zlasti pri infarktu spodnje stene srca)
  • huda tesnoba in tesnoba

diagnostika ACS

Diagnozo ACS določijo predvsem simptomi, o katerih poroča pacient, vendar se izvedejo dodatni testi za potrditev suma. Pri tem je ključnega pomena elektrokardiogram ali EKG. Rutinsko jo izvaja poklicana ekipa nujne medicinske pomoči. Značilna lastnost "infarktnega EKG" je t.i Pardejev val, torej elevacija segmenta ST (od tod izraz STEMI infarkt). Ta slika se razlikuje od tiste pri infarktu UA ali NSTEMI. Interpretacija EKG zapisa pa ni vedno tako enostavna. Zapis med infarktom se lahko sčasoma spremeni – infarkt se razvija, zato so lahko zajete spremembe manj značilne. To pogosto zahteva, da se testiranje ponavlja v intervalih. Omeniti velja, da je v mnogih primerih nestabilne angine pektoris in infarkta NSTEMI lahko zapis EKG v mirovanju pravilen.

Laboratorijsko določanje srčnih troponinov je zelo pomemben test, ki se izvaja v primeru akutnih koronarnih sindromov. Troponini so beljakovine, ki jih najdemo v celicah srčne mišice in imajo nepogrešljivo vlogo pri njenem krčenju. Nekroza, ki jo povzroči ishemija, povzroči znatno povečanje njihove ravni v krvi. Prav prisotnost "pozitivnih" troponinov - označevalcev miokardne nekroze nam omogoča, da akutni koronarni sindrom opredelimo kot srčni napad (pri nestabilni angini so srčni troponini pod spodnjo mejo norme). Njihova koncentracija se začne povečevati šele približno 3 ure po zaprtju arterije. Zato je pomembno izvesti dve ali več določitev, ki lahko pokažejo značilno dinamiko rasti.

Dodaten pregled je lahko tudi slikovni test, kot je ultrazvok srca, to je srčni ECHO. Lahko vizualizira nenormalnosti miokardnega krčenja, ki jih povzroča ishemija in nekroza.

Akutni koronarni sindromi: zdravljenje

Osnova zdravljenja ACS je trenutno koronarna angiografija s perkutano koronarno intervencijo (PCI). Koronarna angiografija (ali koronarna angiografija) je invazivna metoda slikanja koronarnih arterij. Vključuje vstavitev posebnih katetrov, ki nanesejo kontrastno sredstvo na koronarne arterije skozi femoralne ali radialne arterije. Rentgensko opazovanje srca omogoča dinamično sliko koronarne cirkulacije, ki omogoča lokacijo striktur in ovir.

PCI vključuje več zdravljenj:

  • perkutana koronarna angioplastika (PTCA) z ali brezimplantacija stenta
  • in se trenutno manj pogosto uporablja za posebne indikacije: rezalna aterektomija, rotacija in intravaskularna brahiterapija.

PTCA sestoji iz obnove nastalega zožitve arterije s perkutanim balonom, v naslednji fazi namestitve stenta pa s posebno tuljavo z mrežasto strukturo, ki se uporablja za povečanje in vzdrževanje prehodnosti koronarne arterije. . Vse pogosteje se stentiranje izvaja neposredno – brez predhodnega razširitve. Trenutno je stentiranje najpogostejša in učinkovita metoda PCI pri akutnih koronarnih sindromih kot tudi pri stabilni angini.

Vsakega bolnika z diagnozo akutnega STEMI (STEMI) na podlagi simptomov in EKG je treba čim prej premestiti na enoto za invazivno kardiologijo za nujni primarni PCI.

Situacija je drugačna pri bolnikih z nestabilno angino pektoris (UA) in ACS NSTEMI. Strategija zdravljenja in nujnost posega sta med drugim odvisni od: bolnikovega stanja, dinamike sprememb troponina, EKG, slike srca pri ECHO preiskavi itd.

Alternativa perkutanim koronarnim posegom pri STEMI (samo) je fibrinolitična terapija, ki je sestavljena iz intravenskega dajanja zdravil, namenjenih "raztapljanju" strdka, ki je nastal na počenem aterosklerotičnem plaku. Vendar je to zdravljenje manj učinkovito in prinaša večje tveganje za zaplete – zlasti hude krvavitve. Vendar je bilo zaradi dobro organizirane mreže 24-urnih hemodinamičnih laboratorijev fibrinolitično zdravljenje miokardnega infarkta na Poljskem potisnjeno na rob.

Pomembno

Prva pomoč pri srčnem napadu

Pri razpravi o akutnih koronarnih sindromih je vredno posvetiti nekaj besed osnovnim načelom predbolnišničnega zdravljenja miokardnega infarkta.

NAJPOMEMBNEJŠE:

  • v primeru hude bolečine v prsnem košu mora bolnik (ali nekdo iz okolice) nemudoma poklicati rešilca ​​- 112 ali 999
  • bolnik mora ležati v polsedečem položaju (z rahlo dvignjenim trupom), ki zagotavlja udobje dihanja - npr. odpnite ovratnik srajce, odprite plašč
  • lahko daste pripravek, ki vsebuje acetilsalicilno kislino v odmerku 150-325 mg (po možnosti v obliki neobložene tablete; morate jo žvečiti)
  • pri osebi, ki ji je predpisan sublingvalni pripravek nitroglicerina za takojšnje lajšanje koronarnih obolenj pri stabilni obliki bolezni, se lahko da enkratni odmerek, brez lajšanja bolečine v 3-5 minutah ali njeno intenziviranje bi moralo povzročititakojšen klic rešilca, če tega ne storite pred

POZOR. Izzvan, prisilni kašelj v primeru suma infarkta je neutemeljen. Učinkovitost takšnih postopkov je mit, zato je njegova uporaba neutemeljena.

POZOR: ACS lahko povzroči srčni zastoj! Izguba zavesti in izguba sape obvezuje vse okoli vas, da začnejo s CPR (kardiopulmonalno oživljanje).

Zapleti akutnih koronarnih sindromov

Akutni koronarni sindromi predstavljajo tveganje zapletov. Tveganje za zaplete, ki so nevarni za zdravje in življenje, povzroča predvsem infarkt STEMI. Najbolj nevarni med njimi so:

  • akutno srčno popuščanje v obliki pljučnega edema ali celo kardiogenega šoka (predvideva se, da se lahko pojavi, ko infarkt prizadene>40 % ventrikularne mišične mase),
  • ponovitev ishemije / ponavljajoči se infarkt,
  • mehanski zapleti v srcu: ruptura papilarne mišice, ruptura ventrikularnega septuma ali proste srčne stene (ti zapleti so redki; njihova pogostnost se giblje od 1-2%)
  • srčne aritmije, med katerimi je najnevarnejša ventrikularna fibrilacija (15-20 % bolnikov s STEMI), ki je pravzaprav stanje nenadnega srčnega zastoja, ki zahteva CPR. Epizoda ventrikularne fibrilacije je povezana z visoko smrtnostjo in znatno poslabša dolgoročno prognozo.
  • srčna anevrizma

Akutni koronarni sindrom: prognoza in rehabilitacija

Preživetje akutnega koronarnega sindroma je povezano s povečanim tveganjem umrljivosti v zgodnjem obdobju po incidentu in poslabša dolgoročno prognozo. Ni dvoma, kako pomembno je pravočasno diagnosticiranje in zdravljenje zgodnje in pozne prognoze. Kljub temu je pomembno pravilno obvladovanje koronarnega incidenta. Vloge nefarmakološkega zdravljenja, katerega cilj je zaviranje napredovanja ateroskleroze, ki je povezano z zmanjšanjem srčno-žilnega tveganja, ni mogoče preceniti. Njegove osnovne predpostavke so:

  • prenehanje kajenja (aktivno in pasivno) - tveganje za ponovitev koronarnega dogodka se eno leto po prenehanju kajenja zmanjša za 50 %!
  • izguba teže
  • uvedba diete - bolniku po ACS bi moral koristno posvetovati s prehrano; osnovna načela so: kakovostna sprememba hrane (uživanje več zelenjave in sadja, polnozrnat kruh, ribe, pusto meso), povečanje porabe mono- in večkrat nenasičenih maščob na račun zmanjšanja nasičenih in transmaščob, omejena poraba kuhinjske soli
  • povečanje telesne aktivnosti - še posebej se priporočazmerna aerobna vadba 30 minut, vsaj 5-krat na teden

Bolnik po srčnem infarktu opravi rehabilitacijo srca. Njena prva faza poteka v bolnišničnem okolju. Druga faza lahko poteka v stacionarnih pogojih - v rehabilitacijski bolnišnici, oddelkih za rehabilitacijo srca ali ambulantno, to je v oddelkih dnevne oskrbe. Zajema multidisciplinarne dejavnosti, vključno z optimizacijo farmakološke obravnave, izobraževanjem pacienta na področju nefarmakološkega upravljanja in oblikovanjem optimalnih, individualno prilagojenih programov vadbe.

Viri: 1. Akutni koronarni sindromi [v:] Gajewski P. (ur.), Interna Szczeklika 2016, Krakow, Medycyna Praktyczna, 20162. Smernice ESC za obvladovanje akutnih koronarnih sindromov brez vztrajne elevacije segmenta ST v letu 2015

Kategorija:

Kardiologija