Folikularni limfom spada v skupino ne-Hodgkinovih limfomov nizke stopnje. Običajno dolgo časa ne daje nobenih simptomov. Kaj lahko kaže na razvoj folikularnega limfoma? Kako se diagnosticira in zdravi? Kakšna je napoved?

Folikularni limfom(FL) je dobro diferencirana neoplazma, ki spada v skupino ne-Hodgkinovih limfomov, sicer znanih kot ne-Hodgkinovi limfomi.

Dejavniki tveganja za razvoj folikularnega limfoma zaenkrat niso znani.

Izhaja iz limfocitov B, ki so sestavni del limfnega sistema in tvorijo centre za razmnoževanje bezgavk.

Številne, nenadzorovane delitve neoplastičnih celic v bezgavkah vodijo v nastanek tumorjev, katerih prepoznavanje s strani pacienta je pogosto prvi simptom bolezni in razlog za obisk primarnega zdravnika.

Limfno tkivo se nahaja po vsem telesu, zato ni tipičnega mesta folikularnega limfoma, vendar ga najpogosteje opazimo v bezgavkah na vratu, pazduhah in dimljah.

Folikularni limfom je neoplazma nizke stopnje, za katero je običajno značilna počasna rast in dobra prognoza, v literaturi poročajo o spontanih remisijah bolezni.

Značilnost te neoplazme je njen dolg, asimptomatski potek. Zaradi tega je v večini primerov bolezen ob postavitvi diagnoze generalizirana in prizadetost kostnega mozga se pojavi pri približno 60 % bolnikov.

Folikularni limfom: pojavnost

Folikularni limfom je rak, ki predstavlja približno 20 % vseh limfomov in približno 70 % benignih limfomov z nizko dinamiko razvoja in počasnim napredovanjem (tako imenovani indolentni limfomi).

Glede na razširjenost je drugi najbolj opisan limfom v Evropi, za difuznim velikim B-celičnim limfomom (DLBCL).

Nekoliko pogosteje se diagnosticira pri ženskah kot pri moških. Skoraj vedno se pojavlja pri odraslih, najpogosteje ga opazimo pri ljudeh srednjih let in starejših, povprečna starost je 55-60 let.

Folikularni limfom: patogeneza

Folikularni limfom je rak, ki izvira izspremenjeni limfociti B, ki se nahajajo v središčih razmnoževanja bezgavk.

Pri večini bolnikov je za razvoj bolezni odgovorna citogenetska sprememba, natančneje t (14,18) translokacija, zaradi katere se del 18. kromosoma prenese na 14. kromosom.

Posledično nastane prekomerna količina anti-apoptotičnega proteina BCL2, kar povzroči zaviranje programirane, fiziološke celične smrti in njihove patološke, nenadzorovane rasti.

Upoštevati je treba, da se lahko pri nekaterih ljudeh translokacija t (14,18) pojavi fiziološko in samo njeno odkrivanje ni osnova za diagnozo folikularnega limfoma niti za uvedbo specialističnega zdravljenja.

Folikularni limfom: simptomi

Pogosti simptomi pri limfomu vključujejo:

  • limfadenopatija

Povečanje bezgavk na vratu in pazduhah je najpogostejši simptom raka limfnega sistema; povečana vozlišča imajo premer več kot 2 cm in jih bolnik občuti kot neboleče podkožne nodule ali vozličke, nad katerimi koža ni pordela ali vneta, ni fistul.

Limfne vozle drsijo ob koži.

Situacija se spremeni, ko se povečajo globlje bezgavke, ki jih ni mogoče pregledati skozi kožo.

Lahko povzročijo pritisk na druge organe in povzročijo kašelj, občutek kratke sape, bolečine v trebuhu, bolečine v hrbtu in prsnem košu ter celo težave z dihanjem.

V neoplastični proces so lahko vključeni tudi drugi organi limfnega sistema, kot so vranica, tonzile in redkeje ekstralimfni organi, kot je prebavni trakt ali koža.

  • temno nočno potenje
  • vročina brez očitnega razloga več kot 38oC, ki traja vsaj 2 tedna
  • nenamerna izguba teže za več kot 10 % v največ 6 mesecih
  • utrujenost
  • pomanjkanje apetita
  • anemija
  • okužbe, pogosti prehladi in okužbe, ki jih je težko zdraviti in se ponavljajo
  • krvavitve, ekhimoze, kožne spremembe so posledica zmanjšanega števila trombocitov; krvavitve dlesni in nosne krvavitve so pogoste, pa tudi povečana nagnjenost k modricam
  • splenomegalija, tj. povečanje vranice

Folikularni limfom: diagnoza in diagnoza

Simptomi, o katerih poroča bolnik, lahko vodijo v sum na folikularni limfom.

Za diagnosticiranje bolezni je treba opravitispecializirane slikovne in laboratorijske preiskave, končno diagnozo pa lahko postavimo le na podlagi histopatološke in imunohistokemične preiskave bezgavk.

Celotna bezgavka se zbere za pregled v bolnišničnem okolju, pod lokalno ali splošno anestezijo, nato pa se prepelje v laboratorij in jo oceni specialist patolog pod mikroskopom.

Upoštevajte, da diagnoze ne smete postavljati na podlagi BAC (finoigelne aspiracijske biopsije) slike bezgavke, saj je ni mogoče uporabiti za oceno strukture tkiva tumorja.

Dovoljeno je le v izjemnih primerih, ko so lezije na neobičajnem mestu in jih ni mogoče v celoti zbrati za pregled.

Poleg tega je treba opraviti citogenetske teste, teste imunofenotipizacije, pa tudi teste fluorescenčne hibridizacije in situ (FISH), da se oceni, ali obstaja tipična t (14,18) translokacija.

Na podlagi vrste in števila celic, ki sestavljajo bezgavko, zdravnik diagnosticira folikularni limfom in ga razvrsti glede na histopatološko stopnjo: 1, 2, 3A ali 3B.

Pri vsakem bolniku z diagnozo bolezni je treba izvesti naslednje:

  • mielogram in biopsija kostnega mozga za potrditev ali izključitev širjenja tumorja v kostni mozeg
  • periferna krvna slika z brisom
  • biokemični testi delovanja jeter in ledvic
  • testi aktivnosti laktat dehidrogenaze (LDH)
  • koncentracije beta2-mikroglobulina, proteinogram

in številni drugi laboratorijski in slikovni testi. Šele po popolni diagnostiki in ugotovitvi bolnikovega zdravstvenega stanja je mogoče začeti specialistično zdravljenje.

Folikularni limfom: stopnja

Po histopatološkem pregledu bezgavke in diagnozi folikularnega limfoma mora zdravnik določiti stadij neoplastične bolezni (ureditev). Treba je določiti bolnikov nadaljnji načrt zdravljenja.

Sistem, ki zdravniku omogoča oceno stopnje razširjenosti folikularnega limfoma, je mednarodna klasifikacija po Ann Arbor.

Ocenimo število prizadetih skupin bezgavk in drugih organov limfnega sistema, njihovo razmerje do diafragme, prizadetost kostnega mozga in prizadetost oddaljenih organov.

Dodaten parameter, ki se upošteva pri določanju resnosti bolezni, je prisotnost splošnih simptomov bolezni, kot so nočnimokroto potenje, zvišana telesna temperatura več kot 38oC brez očitnega razloga več kot 2 tedna in izguba teže za 10 % v največ 6 mesecih.

Ko zdravnik ugotovi prisotnost zgornjih simptomov, rimskim številkam, ki opisujejo resnost bolezni od I do IV, doda črko "B", če ni splošnih simptomov, doda črko " A".

Črka "E" v klasifikaciji Ann Arbor označuje folikularni limfom, ki ima ekstranodalno lokacijo, to pomeni, da zaseda organ ali tkiva, ki niso ekstranodalna vozlišča.

Črka "S" je dodana, ko je vranica vključena v neoplastični proces.

Stopnja napredovanja bolezniZnačilnosti
IPrizadetost samo ene skupine bezgavk ali omejena prizadetost enega organa ali ekstra-limfnega mesta (I E)
IIprizadetost dveh ali več skupin bezgavk samo na eni strani diafragme ali lokalizirana prizadetost ekstra-limfnega mesta z enim ali več območji bezgavk (II E)
IIIPrizadetost bezgavk na obeh straneh diafragme lahko spremlja napad ekstra-limfnega mesta (III E)
IVDifuzna ali razpršena prizadetost enega ali več ekstralimfnih organov
ASplošni simptomi so odsotni
BPrisotni so splošni simptomi
SVpletenost neoplastičnega procesa vranice

mednarodni prognostični indeks folikularnega limfoma

Mednarodni prognostični indeks, specifičen za folikularni limfom (FLIPI) se uporablja za oceno prognoze bolnikov s folikularnim limfomom.

Na podlagi naslednjih 5 parametrov je mogoče določiti tveganje za napredovanje bolezni po koncu zdravljenja in prilagoditi število nadaljnjih obiskov pri lečečem zdravniku.
FLIPI 1 → Napoved celotnega preživetja

  • zasedajo več kot 4 vozlišča
  • starost bolnika nad 60
  • povečana aktivnost laktat dehidrogenaze (LDH)
  • klinična bolezen stopnje III ali IV po Ann Arboru
  • koncentracija hemoglobina manj kot 12 g/dL
TVEGANJEŠtevilo dejavnikovBolan5-letno skupno preživetje10 let celotnega preživetja
Nizka0-136 %91 %71 %
posredno237 %78 %51 %
Visoko>=3 27 %53 %36 %

FLIPI 2 → napoved preživetja brez napredovanja

  • bezgavke, večje od 6 cm v velikosti
  • prizadetost kostnega mozga
  • starost bolnika nad 60
  • beta2-mikroglobulin nad zgornjo normalno mejo
  • koncentracija hemoglobina manj kot 12 g/dL
TVEGANJEŠtevilo dejavnikovBolan5-letno skupno preživetje10 let celotnega preživetja
Nizka0-120 %91 %80 %
posredno253 %69 %51 %
Visoko>=3 27 %51 %19 %

Folikularni limfom: diferenciacija

Folikularni limfom je treba razlikovati od drugih neoplastičnih bolezni limfnega sistema, zlasti od drugih ne-Hodgkinovih limfomov iz malih limfocitov B. Posebno pozornost je treba nameniti:

  • kronična limfocitna levkemija (CLL)
  • limfom plaščnih celic (MCL)
  • limfoma robnega območja B-celic vranice (SMZL)
  • limfoplazmacitni limfom (LPL)

Te proliferativne bolezni je treba pred postavitvijo končne diagnoze izključiti, saj imajo podobne klinične simptome.

Folikularnega limfoma ne smemo diagnosticirati brez histopatološke preiskave obolelega tkiva in imunohistokemije.

Folikularni limfom: zdravljenje in njegovi stranski učinki

Zdravljenje folikularnega limfoma mora biti individualno prilagojeno vsakemu bolniku, odvisno od histopatološke klasifikacije limfoma, klinične stopnje bolezni, bolnikove starosti, zdravstvenega stanja in prisotnosti komorbidnosti.

Najpogosteje poteka v specializiranih centrih, kjer zdravniki specialisti izbirajo bolnike z ustreznimi režimi zdravljenja.

Glavni cilji terapije so:

  • zaviranje rasti novih rakavih celic
  • uničenje rakavih celic
  • zdravljenje simptomov bolezni
  • izboljšanje bolnikove kakovosti življenja

Metode zdravljenja folikularnega limfoma

  • OPAZOVANJE

Pacient, pri katerem je bil diagnosticiran tumor majhne mase, vendar je odsotenPoleg tega se simptomi bolezni, kot so bolečina, zvišana telesna temperatura, izguba teže ali nočno znojenje, pogosto natančno spremljajo brez kakršnega koli zdravljenja.

Bolniki so pod stalnim nadzorom zdravnikov, specialistična terapija pa se začne šele po pojavu prvih simptomov bolezni ali njihovem napredovanju. Celoten postopek samo spremljanja pacienta lahko traja do 10 let.

Bili so primeri (5-25 % bolnikov) spontane regresije folikularnega limfoma z nizkim stadijem in nizkim tumorskim bremenom.

Stranski učinki te metode zdravljenja vključujejo naraščajoč stres pri bolniku, ki je povezan s pomanjkanjem zdravil in čakajočim odnosom.

Zelo pomemben je pogovor med zdravnikom in pacientom, med katerim ima pacient čas in možnost, da postavi kakršna koli vprašanja, ki ga motijo ​​glede bolezni in terapije.

  • RADIOTERAPIJA

Radioterapija je metoda zdravljenja, ki z obsevanjem zavira rast in uničenje rakavih celic.

Pri zdravljenju folikularnega limfoma se najpogosteje uporablja radikalna teleradioterapija prvotno prizadetih območij.

Gre za tehniko, pri kateri snop sevanja generira posebna naprava, nameščena na razdalji od tkiv in usmerjena na področje telesa, kjer se nahaja tumor.

Sodobne naprave omogočajo natančno usmerjanje snopa žarkov na prizadeto območje, kar omogoča zaščito zdravih sosednjih tkiv.

Stranski učinki te terapije vključujejo simptome, povezane z obsevanjem organov, prizadetih zaradi proliferacije ali sosednjih organov, ki jih ni mogoče zaščititi pred sevanjem.

Koža lahko postane suha, ohlapna in bolj pigmentirana, na njeni površini pa se pogosto pojavijo telangiektazije ali pajkove žile.

Zelo redek zaplet zdravljenja je razvoj sekundarnega tumorja v obsevanih tkivih. To je treba upoštevati pri odločanju za ta način zdravljenja.

  • KEMOTERAPIJA

Kemoterapija je terapevtska metoda, ki je sestavljena iz dajanja pacientom posebnih zdravil, t.i. citostatiki, katerih naloga je uničiti, zavirati rast in blokirati delitev neoplastičnih celic.

Zdravila se dajejo intravensko, oralno ali intratekalno, ko se tumor razširi na centralni živčni sistem in je potrebna kemoterapija v cerebrospinalni tekočini.

Zdravnik specialist se odloči o načinu dajanja, vrsti in urniku kemoterapije, ki se bo izvajalabolnik.

Terapija z več zdravili je režim zdravljenja, pri katerem se hkrati uporablja več kemoterapevtskih učinkovin.

Neželeni učinki kemoterapije vključujejo anemijo, slabo počutje, glavobol, slabost in bruhanje, zvišano telesno temperaturo, gripi podobni simptomi, razjede v ustih in žrelu, začasno izpadanje las ali šibkost, kožne spremembe, drisko, zaprtje, motnje cikla, kot tudi težave z uriniranjem in celo spremembo njegove barve.

Pojav neželenih učinkov in njihova intenzivnost sta odvisna od organizma posameznega bolnika, uporabljene terapije, režima zdravljenja in kombinacije zdravil. Neželeni učinki se pogosteje pojavijo pri zdravljenju z več zdravili kot pri monoterapiji.

  • GLAVNE SHEME ZDRAVLJENJA LAMINARNEGA limfoma

Režimi zdravljenja z uporabo več kemoterapevtskih sredstev se določijo glede na klinični napredek tumorja v skladu s klasifikacijo Ann Arbor in prognostičnim indeksom FLIPI.

Terapija je običajno sestavljena iz 2-4 ali 6-8 ciklov kemoterapije vsake 3-4 tedne.

  • CVP (ciklofosfamid, vinkristin, prednizon)
  • R-CVP (rituksimab, ciklofosfamid, vinkristin, prednizon)
  • CHVP (ciklofosfamid, doksorubicin, vinkristin, prednizon)
  • R-CVP (rituksimab, ciklofosfamid, doksorubicin, vinkristin, prednizon)
  • IMUNOTERAPIJA

Radioimunoterapija, to je zdravljenje z monoklonskim protitelesom, na katerega je vezana radioaktivna snov.

Je specializirano zdravilo, ki po prepoznavanju antigenov na rakavih celicah sprošča radioaktivno snov in tako uničuje rakave celice.

Protitelesa, ki se uporabljajo pri zdravljenju folikularnega limfoma, so rituksimab, kot tudi radioaktivno označena protitelesa, kot sta 90Y-ibritumomab tiuxetan in natrijev jodid-131 tositumomab.

  • KIRURŠKO ZDRAVLJENJE

Tumorji limfnega sistema redko pokrivajo en del telesa, zato se kirurško zdravljenje zgodi v izjemnih situacijah, ne gre za tipično metodo zdravljenja limfomov, ampak za solidne tumorje.

  • PRESADAJANJE MATIČNIH CEL

Presaditev matičnih celic je metoda zdravljenja s številnimi stranskimi učinki in se zato ne uporablja rutinsko. Sestoji iz zbiranja pacientovih lastnih matičnih celic (avtotransplant, avtotransplant) ali od posebej izbranega darovalca (alotransplant, transplantalogenski) in implantiran nazaj po kemoterapiji z visokimi odmerki, ki je zasnovan za uničenje rakavih celic. Matične celice se vnesejo v pacientovo telo z intravensko infuzijo.

  • NASLEDNJE ZDRAVLJENJE

Pacient, ki je bil zdravljen s folikularnim limfomom, mora ostati v stalnem stiku z lečečim hematologom in se prijaviti na načrtovane nadaljnje obiske.

Pacientovo zdravstveno anamnezo in fizični pregled ter laboratorijske preiskave je treba opraviti vsakih 3-6 mesecev po zaključku terapije, nato pa vsakih 1 leto ali pogosteje, ko zdravnik presodi, da je to potrebno.

Slikovne preiskave, kot je računalniška tomografija, se ne sme izvajati ob vsakem zdravniškem obisku zaradi velikih odmerkov škodljivih rentgenskih žarkov.

Dovolj je, če se prvi 2 leti izvajajo vsakih 6 mesecev, nato pa enkrat letno.

Pogosti zdravniški pregledi in temeljita diagnoza bolnikov omogočajo zgodnje odkrivanje ponovitve bolezni in ponovni začetek zdravljenja.

Folikularni limfom: ponovitev

Ponavljajoča se bolezen pomeni ponovni pojav rakavih celic v pacientovem telesu.

Če želite ugotoviti, ali se je folikularni limfom razvil v agresivno obliko, ponovno odvzemite bezgavko za histopatološki pregled.

Režim zdravljenja bolnika s ponavljajočo se neoplastično boleznijo je v veliki meri odvisen od njegovega zdravstvenega stanja in učinkovitosti predhodno uporabljenih metod zdravljenja.

Pri zdravljenju ponovitve bolezni se najpogosteje uporabljajo imunokemoterapija, monoterapija z rituksimabom in kemoterapija z visokimi odmerki s presaditvijo pacientovih lastnih matičnih celic.

Ne pozabite opraviti slikovnih preiskav med zdravljenjem in oceniti odziv na zdravljenje z računalniško tomografijo (CT), magnetno resonanco (MRI) ali pozitronsko emisijsko tomografijo (PET).

PET preiskava je specializirana tehnika slikanja, ki uporablja sevanje, ki nastane v tkivih pacienta z obolelimi boleznimi, po predhodnem intravenskem dajanju radiofarmaka.

Najpogostejša je 18F fluorodeoksiglukoza (FDG), ki vsebuje radioaktivni izotop fluora.

Ker je presnova označene glukoze v neoplastičnih tkivih enaka presnovi normalne glukoze in je veliko intenzivnejša kot v zdravih tkivih, je mogoče locirati področja v pacientovem telesu, kjer potekajo neoplastični procesi.

Folikularni limfom: prognoza

Folikularni limfom je počasi napredujoča, nizkorazredna in običajno dobra prognoza neoplazma limfnega sistema.

Njegova značilnost je seveda več let, bolnik lahko brez zdravljenja živi približno 10 let, ko limfom ne povzroča nobenih simptomov in je diagnosticiran v zgodnji fazi kliničnega napredka.

Pri 15 % bolnikov pride do napredovanja bolezni zelo hitro, od diagnoze raka do smrti mine le približno 2 leti.

Mednarodni prognostični indeks folikularnega limfoma FLIPI1 in FLIPI2 se uporablja za oceno prognoze bolnikov s folikularnim limfomom, oba pa sta podrobneje obravnavana zgoraj.

Kategorija:

Onkologija