Homocistinurija je redka, genetsko pogojena presnovna bolezen, pri kateri je presnova aminokisline metionin nenormalna. Kateri so vzroki in simptomi homocistinurije? Ali ga je mogoče zdraviti?
Homocistinurijaje genetska bolezen, ki se podeduje avtosomno recesivno in je najpogosteje posledica mutacije gena CBS, redkeje pa mutacije v MTHFR, MTR, MTRR , in geni MMADHC.
Ta mutacija se pojavi s frekvenco 1: 160.000 rojstev. Bolezen enako prizadene moške in ženske. Najpogosteje se pojavlja na Irskem, v Nemčiji, na Norveškem, v Katarju.
Homocistinurija je prisotnost pomanjkanja cistationin beta-sintaze (mutacija v genu CBS, registriranih je bilo cca 160 različnih mutacij) v jetrih ali motnja pri pretvorbi homocisteina v metionin (mutacije v zgoraj omenjenih genih), kar povzroči zvišanje ravni homocisteina v krvi in urinu ter zvišanje ravni metionina. Cistationin je encim, ki sodeluje pri reakciji, ki pretvori homocistein v cistein, s sodelovanjem piridoksina (vitamina B6).
Kopičenje homocisteina v krvi je strupeno za ljudi. Epitelij je poškodovan, kar povzroča nepravilnosti v vezivnem tkivu, kostnem tkivu, osrednjem živčnem sistemu in očesnem tkivu.
Poleg tega obstajajo motnje koagulacije, pojavijo se krvni strdki v žilah, ki pogosto vodijo do pljučne embolije, srčnih napadov, kapi itd.
Ljudje s homocistinurijo imajo običajno pomanjkanje folne kisline in vitamina B 12.
Homocistinurija: simptomi
Otroci s homocistinurijo kljub normalnemu fenotipu ob rojstvu kažejo značilnosti zakasnjenega razvoja: malo pridobivajo na teži, kažejo pomanjkanje rasti v primerjavi z vrstniki, ko bolezen napreduje. Bolezen je spremenljiva, ena oseba je blaga, druga pa težka.
Lahko se pojavijo očesni simptomi:
- kratkovidnost
- subluksacija leče
- katarakta
- atrofija optičnega živca
- glavkom
- odstopanje mrežnice
- trepetajoče šarenice
Skeletni simptomi se kažejo z okvarami drže in nepravilnostmi v strukturi prsnega koša (lijakasto, konveksno prsni koš), prisotnostjo osteoporoze, ki poveča tveganje za zlomepatološko.
Razvijejo se podolgovate okončine, vitki prsti v obliki "pajka", votlo stopalo, visoko "gotično" nebo, trdi sklepi z nagnjenostjo k krčenju. Bolniki so ponavadi vitki, vitki.
Pogosto obstaja progresivna duševna prizadetost in celo prisotnost duševne bolezni. Raven inteligence in učnih sposobnosti se razlikujeta individualno glede na resnost bolezni.
Lahko pride do osebnostnih in razpoloženjskih motenj ter epilepsije.
Pri nekaterih bolnikih se razvijejo kile, zlasti dimeljske in popkovine, zamaščenost jeter, nizka raven faktorjev strjevanja krvi, neprijeten vonj po urinu, endokrine motnje, svetla, tanka koža, nagnjena k razbarvanju, obrazne spremembe v obliki izpuščaja ali nenadne pojav zardevanja, cianoza, anemija, pankreatitis.
Vzrok smrti so običajno trombembolični zapleti, ki so posledica zgoraj opisanih sprememb v koagulacijskem sistemu (običajno v 3. desetletju življenja)
Obstajata dve skupini bolnikov s homocistinurijo:
- bolnikov, ki se odzovejo na zdravljenje s piridoksinom – z blažjim potekom; bolezen je najverjetneje posledica aktivnosti v sledovih encima CbS
- se ne odziva na zdravljenje s piridoksinom - hujše
Homocistinurija: diagnoza
Diagnoza homocistinurije vključuje:
- podroben intervju (otroški simptomi, družinska anamneza)
- fizični pregled otroka (značilnosti homocistinurije)
- krvni testi, ki analizirajo raven aminokislin v krvi in urinu, vključno s skupnim homocisteinom in metioninom; testiranje aktivnosti cistationin sintetaze v izbranih celicah in tkivih ter presejanje za mutacije CBS. Raven cisteina se običajno zniža
Na Poljskem se v skladu z veljavnim presejalnim programom za novorojenčke izvaja presejanje za homocistinurijo.
- družini osebe s homocistinurijo je treba ponuditi genetsko svetovanje
- Opraviti je treba diferencialno diagnozo, ki mora vključevati druge vzroke za zgoraj omenjene malformacije. Dislokacija leče se pojavi tudi pri drugih boleznih, kot so Marfanov sindrom, Weill-Marchesanijev sindrom, hiperlizinemija in sulfocisteinurija. Marfanov sindrom je treba vedno upoštevati pri diferencialni diagnozi homocistinurije, saj je fenotipsko najbolj podoben
Homocistinurija: zdravljenje
Po diagnozi bolezni pri novorojenčku je treba izvajati zgodnjo terapijo za ohranjanje intelektualne sposobnosti in preprečevanje motenjrazvoj pri otroku. V poznejši starosti zdravljenje temelji na preprečevanju trombembolije in zapletov na organski strani.
V skupini bolnikov, ki se dobro odzivajo na zdravljenje z vitaminom B6, se terapevtski odmerki dajejo skupaj z vitaminom B12 in folno kislino.
V drugi skupini, ki se ne odziva na zdravljenje s piridoksinom, dieto, omejeno z živalskimi beljakovinami in metioninom, hkrati dopolnjenim s cisteinom. Ta režim zdravljenja je dopolnjen s terapevtskimi odmerki piridoksina z vitaminom B12 in folno kislino. Poleg tega je implementiran brezvodni betain (Cystadane), ki lahko zniža ravni homocisteina.
Zdravljenje je namenjeno popravljanju biokemičnih nepravilnosti, zlasti vzdrževanju ravni homocisteina v plazmi - pod 11 µmol / L, po možnosti pod 5 µmol / L. To je mogoče, če se zdravljenje začne zgodaj, kar se doseže s presejalnim pregledom novorojenčkov.
Okvare, ki so posledica poteka homocistinurije, je treba ustrezno zdraviti v okviru ustreznih specialitet.
V primeru kirurškega zdravljenja je treba upoštevati veliko večje tveganje za trombembolične zaplete po anesteziji in operacijah pri bolnikih s homocistinurijo.
Tveganje za tromboembolijo je veliko, če raven homocisteina v plazmi preseže 50 μmol / L - takrat je anestezija kontraindicirana.
Pred načrtovano operacijo je treba preveriti raven homocisteina in koagulacijskega faktorja VII v plazmi ter uvesti dieto z nizko vsebnostjo beljakovin in metionina zaradi trombemboličnih zapletov. Po operaciji je treba razmisliti o antikoagulantni terapiji. Ker se tveganje za trombozo poveča pri nosečnicah, ki trpijo za homocistinurijo, zlasti v poporodnem obdobju, priporočamo preventivno antikoagulacijo v tretjem trimesečju in v obdobju po porodu.
Heparin z nizko molekulsko maso se običajno daje intravensko v zadnjih dveh tednih nosečnosti in prvih šestih tednih po rojstvu. Razmisliti je treba tudi o dajanju majhnih odmerkov aspirina med nosečnostjo.
Homocistinurija pri materi, ne vpliva negativno na razvoj otroka in ne zahteva natančnejšega spremljanja ravni homocisteina v plazmi med nosečnostjo