Astma je vse pogostejša bolezen dihal. Število bolnikov načrtno raste, hkrati pa je zaradi napredka znanosti vse več možnosti za učinkovito zdravljenje bolezni. Eno izmed njih, ki je izjemno dragoceno za bolnike z najtežjo obliko bolezni, hudo astmo, je biološko zdravljenje.
Svetovna zdravstvena organizacija ocenjuje, da je število ljudi, ki trpijo za astmo, več kot 235 milijonov. Približno 400.000 umre zaradi tega letno. Največje število primerov, ki prizadenejo približno 20 % prebivalstva, se pojavlja v razvitih državah, vklj. Velika Britanija, Avstralija, Švedska, Finska in najnižje (1 %) med Inuiti in Japonci. Približno 4 milijone ljudi na Poljskem trpi zaradi bolezni. 11 % je otrok, starih 6-14 let, in približno 9-10 % prebivalstva je odraslih. Vendar so te statistike le ocene, saj veliko primerov bolezni ostaja nediagnosticiranih.
Astma se pojavlja v več oblikah, ki jih strokovnjaki imenujejo fenotipi. Najtežja oblika astme je huda astma, ki po statističnih podatkih prizadene 3,7 % populacije z astmo. Huda astma zaradi pogostih poslabšanj in hospitalizacije zelo pogosto onemogoča normalno delovanje. To je resno breme za zdravstveni sistem in družine bolnikov.
Pogovarjamo se sprof. ekstra dr hab. n. med. Maciej Kupczykz Oddelka za notranje bolezni, astmo in alergijo Medicinske univerze v Lodzu, izvoljeni predsednik Poljskega združenja za alergologijo.
- Po podatkih epidemiologov na Poljskem bi se lahko do 15.000 ljudi kvalificiralo za biološko zdravljenje hude astme. ljudi. Trenutno se na ta način zdravi le približno 1 tisoč. bolniki. Zakaj se to dogaja?
Prof. Maciej Kupczyk:Zagotovo bi lahko zdravili več bolnikov kot danes, vendar na omejeno število bolnikov, ki prejemajo biološke terapije, vpliva več vidikov. Najprej so merila za vključitev v terapevtski program na Poljskem nekoliko strožja, kot je predvideno v značilnostih zdravila, torej priporočila, za katero skupino bolnikov je zdravilo namenjeno.
Drugič, ne smemo pozabiti na logistične vidike, saj terapije izvajajo izbrani specializirani centri, ki nisoenakomerno razporejena po vsej državi. To je dobro pravilo, saj imajo ti centri ustrezne diagnostične zmogljivosti in izkušnje pri diagnosticiranju, diferenciaciji in vodenju hudo bolnih. Toda lokacija centrov v akademskih mestih mnogim bolnikom otežuje dostop do njih za dajanje naslednjega odmerka zdravila.
Druga težava je premalo prepoznavanje hude astme. Žal je še vedno splošno sprejeto, da ima bolnik pogosta poslabšanja bolezni, da mora občasno jemati sistemske steroide, torej peroralne steroide.
Medtem pa je treba po najnovejših globalnih priporočilih Globalne iniciative za astmo (GINA) glede zdravljenja astme v peti fazi zdravljenja, torej v primerih hude astme, bolnika napotiti k specialistu center, kjer bodo zdravniki razmislili o začetku biološkega zdravljenja. A ni vedno tako, zato zagotovo obstaja skupina bolnikov, ki še ni bila napotena na biološko zdravljenje. Takšne bolnike še iščemo in pri njih poskušamo uvesti biološko zdravljenje.
In zadnji razlog za omejen dostop do biološkega zdravljenja - ekonomski. Terapevtski programi predstavljajo veliko finančno breme za specialistične centre. Na splošno so programi premalo financirani s strani plačnika. Obstajajo centri, ki lahko oskrbijo nekaj ali ducat pacientov, vendar se njihove finančne možnosti končajo.
Poleg tega v številnih ustanovah primanjkuje osebja za nadzor in zdravljenje bolnikov s hudo astmo. Bolniki s hudo astmo potrebujejo veliko pozornosti in oskrbe zdravstvenega osebja, tega pa nenehno primanjkuje, saj bolnišnice nimajo denarja, da bi zaposlile več zaposlenih.
- Do zdaj je program zdravil prisilil bolnike s hudo astmo, da so pogosto obiskovali bolnišnice. Glede na uporabljeno zdravilo je bolnik prihajal v bolnišnico vsaka dva tedna ali enkrat na mesec. Ministrstvo za zdravje je 1. novembra uvedlo spremembo, ki omogoča izdajanje bioloških zdravil za 3 mesece za samostojno uporabo na domu.
M.K.:Manj pogosti obiski bolnišnice bodo bolnikom zagotovo koristili. Vendar je zdravstveno osebje še vedno obremenjeno s prekomernimi t.i poročanje. Ne bodo pa zmanjšale obveznosti, ki izhajajo iz potrebe po stalnem spremljanju poteka zdravljenja in spremljanju možnih zapletov same bolezni.
Samodajanje zdravila je ena stvar, vendar nadzor zdravljenja zahteva sodelovanje zdravnikov, medicinskih sester in podpornega osebja. Prav tako je vredno zapomniti, da je veliko odvisno od specifičnosti uporabljenega zdravila. Sodijo med biološka zdravilatisti, ki imajo bolnikom prijazen urnik dajanja, npr. vsaka dva meseca. To zmanjša število potrebnih obiskov v specializiranem centru, vendar ne reši vseh težav.
- Kaj je bistvo biološkega zdravljenja?
M.K.:Biološka terapija je zelo sodobna metoda zdravljenja, ki uporablja monoklonska protitelesa. Ustvarjajo se v laboratorijih in ciljajo na imunske mehanizme, ki so osnova za razvoj najhujših oblik astme.
Poglejmo si hudo alergijsko astmo. Mediator, ki določa razvoj bolezni, je protitelo IgE. Če prepoznamo ta fenotip astme, lahko uporabimo monoklonsko protitelo omalizumab, ki bo delovalo proti IgE. To pomeni, da bomo ustavili glavnega krivca bolezni.
Če imamo opravka z eozinofilno astmo (hudo astmo), je na voljo veliko zdravil, ki zavirajo vnetje v dihalnih poteh, odvisno od IL-5. Vemo, da IL-5 prispeva k razvoju hudega vnetja v dihalnih poteh. Zato dajemo zdravila, ki zavirajo te mediatorje, zahvaljujoč njim se vnetje ugasne.
- Biološko zdravljenje je namenjeno samo bolnikom s hudo astmo ali pa ga lahko uporabljajo tudi bolniki s KOPB?
M.K.:Sodobna medicina ima na desetine bioloških zdravil, ki se uporabljajo na številnih področjih. V okviru terapevtskih programov se onkološkim bolnikom dajejo biološka zdravila.
Obstajajo programi za dermatologijo ali alergologijo, na primer v primerih spontane urtikarije, atopičnega dermatitisa. Biologi in revmatologi uporabljajo tudi biološka zdravila.
Ko gre za KOPB, na svetu ni registrirano nobeno biološko zdravilo za zdravljenje te bolezni. Na razvoj bolezni vpliva predvsem kajenje, nanjo pa ne vplivajo monoklonska protitelesa.
- Huda astma je bolezen, ki pacientu pogosto prikrajša neodvisnost in povzroči, da preneha študirati ali delati. Ali biološko zdravljenje spremeni usodo bolnikov?
M.K.:Huda bronhialna astma je izjemno stresna za bolnika, njegovo družino in tudi za zdravstveni sistem. Neposredni in posredni stroški so izjemno visoki, čemur – na srečo – posveča vse več pozornosti. Če povem nekoliko poetično, je biološko zdravljenje čarovnija.
Seveda, da bo to osnova, je treba bolnika ustrezno kvalificirati za zdravljenje, torej prepoznati mehanizme, ki prispevajo k razvoju bolezni. Da ne bi naredili napake in individualno izbrali zdravilobolnika fenotipiziramo, torej iščemo dejavnik, ki določa razvoj bolezni. To zahteva specializirano opremo, znanje in izkušnje strokovnjakov.
Ko izberemo pravo zdravilo, se zdravje večine naših pacientov spektakularno izboljša. Število motečih simptomov podnevi in ponoči se zmanjša, izboljša se prenašanje fizičnega napora. Bolna oseba se lahko ukvarja s športom, se vrne na delo ali študira. Lahko deluje kot zdrava oseba. In kar je najpomembneje – zmanjša se število poslabšanj bolezni, zato tudi število bivanj v bolnišnici, nenačrtovanih zdravniških obiskov in nujne medicinske pomoči.
Z mojega vidika je izjemno pomembno, da mora bolnik manj pogosto uporabljati nujno zdravljenje, torej pogosto uporabo sistemskih steroidov. So dobra zdravila, vendar njihova dolgotrajna uporaba pomeni tveganje za pomembne zaplete.
Lahko se razvije Cushingov sindrom, katerega simptomi vključujejo debelost na trupu, napihnjen obraz z napihnjenimi vekami, rožnate strije na koži. Dolgotrajna uporaba sistemskih steroidov spodbuja osteoporozo, tromboembolijo in bakterijske superinfekcije. Z izbiro ustreznega biološkega zdravljenja lahko bolnike zaščitimo pred tovrstnimi zapleti ali vsaj zmanjšamo tveganje za njihov nastanek.
- Rekli ste, da je biološko zdravljenje magija. Ali ima tudi temno stran?
M.K.:Razen nekaterih logističnih težav pri doseganju pacientov v specializiranih centrih, zlasti če režim zdravljenja vključuje dajanje zdravila vsaka dva tedna, ne opazimo pomembnih neželenih simptomov biološko zdravljenje. To je posledica velike pozornosti pri razvoju in proizvodnji bioloških zdravil, ki so zato zelo varna.
Da, obstajajo posamezni primeri generalizirane alergijske reakcije. Toda v svetovni literaturi je opisanih le nekaj primerov neželenih učinkov. To ne pomeni, da pri dajanju bioloških zdravil popolnoma zaupamo prepričanju, da so varna. Po dajanju prvega odmerka vsakega bolnika opazujemo dve uri. Naslednje odmerke opazujemo pol ure.
Edina pomanjkljivost biološke terapije za bolnika je potreba po rednem obisku bolnišnice. Zdravnike bo obremenjevala birokracija in t.i poročanje. Plačnik visoki zdravstveni stroški. Toda na dolgi rok se to vseeno izplača, saj se poraba za pogoste in drage hospitalizacije, obiske reševalnega vozila in končno znižajo stroški bolniške odsotnosti in nadomestil.
- Kako dolgo se uporablja biološko zdravljenje?
M.K.:Trajanje biološkega zdravljenja je odvisno od oblike bolezni. Odločilni dejavnik pri astmi je starost bolnika. Pediatri, ki se ukvarjajo z zdravljenjem hude astme pri otrocih, v mnogih primerih opazijo popolno izginotje simptomov bolezni, kar pa ne pomeni vedno popolnega okrevanja od astme.
Pri odraslih, ki imajo dolgotrajno bolezen, alergijo ali astmo, se stvari razlikujejo. Nekateri bolniki jemljejo biološka zdravila dve leti. Po tem obdobju jih prekinemo in opazujemo zdravstveno stanje. Obstaja tudi skupina bolnikov, ki potrebujejo daljše zdravljenje, morda celo kronično.
- Ali sočasne bolezni pri odraslih vplivajo na potek zdravljenja?
M.K.:V nasprotju s KOPB so komorbidnosti pri poteku astme manj pomembne. To je med drugim posledica iz dejstva, da je astma na splošno bolezen mlajših.
Astma se najpogosteje začne v otroštvu in se nadaljuje vse življenje. Povprečna starost naših bolnikov je 40-60 let. So ljudje brez številnih bolezni. Seveda je treba debelost šteti za komorbidno bolezen, ki je v primeru astme in drugih bolezni dihal zelo oteževalni dejavnik.
- Standardno zdravljenje astme vključuje inhalacijske steroide, bronhodilatatorje in sistemske steroide med poslabšanjem. Ali biološko zdravljenje ukine te skupine zdravil?
M.K.:Št. Ni tako. Bolnik s hudo astmo običajno jemlje inhalacijske steroide in bronhodilatator. Vključitev v terapevtski program ni povezana z ukinitvijo osnovnih zdravil. Jemati jih je treba redno.
Pri nekaterih bolnikih je možno občutno zmanjšati odmerke zaužitih zdravil, vendar je najpomembnejše pri biološki terapiji, da lahko zmanjšamo odmerek sistemskih steroidov, ki imajo – kot sem rekel – veliko stranskih učinkov. učinki.
Inhalirani steroidi ne predstavljajo takšne grožnje. Bolniki s hudo astmo jih uporabljajo kronično, brez tveganja zapletov. Pomembno je, da se inhalacijski steroidi dajejo v odmerkih, ki so nekaj desetkrat manjši od sistemskih steroidov. Varna uporaba inhalacijskih steroidov ni odvisna od učinkovine, temveč od vrste inhalatorja. Sodobni inhalatorji imajo boljše odlaganje, to pomeni, da omogočajo dajanje zdravila v spodnja dihala.
- Biološko zdravljenje na Poljskem je na voljo kot del programa zdravljenja hude astme, ki se izvaja v visoko specializiranih centrih. Na Poljskem jih je okoli 50. Kaj sodikaj storiti za vstop v program?
M.K.:Najprej morate vedeti, da obstajajo takšne možnosti za zdravljenje hude astme na Poljskem. Tu se ukloni izobraževanje bolnikov, pa tudi zdravniki primarne zdravstvene oskrbe. Če želite biti upravičeni do biološkega zdravljenja, morate imeti diagnozo hude nenadzorovane astme. Upravni pogoj je napotnica lečečega zdravnika.
- Hudo astmo na Poljskem zdravijo po svetovnih standardih, čeprav število bolnikov v terapevtskih programih še ni impresivno. Katera orodja v boju proti hudi astmi še čakajo na strokovnjake?
M.K.:Čakamo na nova sodobna zdravila, vključno s sodobnimi inhalacijskimi zdravili z antiholinergičnimi lastnostmi. Registrirani so, vendar še niso odobreni za povračilo. Zato našim pacientom niso na voljo.
Bili bi zelo koristni, ker t.i Dvojna bronhodilatacija, to je sočasna uporaba dveh zdravil z različnimi mehanizmi delovanja pri bolnikih s hudo boleznijo, bi prinesla številne koristi za bolnike.
Čakamo tudi na možnost, da bolnikom predpišemo tri zdravila, ki bodo v enem inhalatorju. To so sodobni inhalatorji, ki olajšajo pravilen vnos inhaliranih steroidov.
Dodal bi, da je izjemno pomembna sprememba, ki je bila uvedena v programe zdravil, skrajšanje čakalne dobe za zamenjavo biološkega zdravila. Na Poljskem, ko so bolniku dali napačno biološko zdravilo in ga je bilo treba zamenjati z drugim, je bilo treba upoštevati šestmesečni premor, čeprav za takšno zdravljenje ni zdravstvenih indikacij. V svetu je zdravnik tisti, ki odloča, kdaj zamenjati zdravilo. Ta čas je bil skrajšan na tri mesece, kar je za bolnike s hudo astmo izjemno pomembno. V drugih državah se tako oddaljeni intervali zdravljenja ne uporabljajo.
Veseli smo, da lahko svoje paciente zdravimo v okviru terapevtskih programov. Po vpisu v program pacient za drago zdravljenje ne plača niti centa. Brez programov bi bilo biološko zdravljenje na voljo peščici bolnikov. To je velika prednost terapevtskih programov.
- Zdravljenje bronhialne astme: zdravila za inhaliranje
- Napad astme - kako pomagati bolni osebi dihati
- Atopična (alergijska) astma: vzroki, zdravljenje in preprečevanje
- Astma, odporna na steroide - vzroki in zdravljenje
- Aspirinsko povzročena astma: vzroki, simptomi in zdravljenje