Na Poljskem obstajajo sodobne metode zdravljenja nedrobnoceličnega pljučnega raka. Kljub temu je stopnja preživetja bolnikov, predvsem tistih z lokalno napredovalo, neoperabilno obliko te bolezni, še vedno prenizka. Medtem bi lahko kar sedem od 10 takih bolnikov živelo dlje, če bi jih zdravili v skladu z veljavnimi standardi. Pogovarjamo se s prof. dr hab. n. med. Jacek Fijuth, predsednik poljskega združenja za onkološko radioterapijo.
Profesor, diagnoza "pljučni rak" mnogim ljudem zveni kot stavek. Koliko povprečno živijo bolniki po diagnozi?
Prof. Jacek Fijuth:Žal je pljučni rak povezan s slabo prognozo, predvsem zato, ker se diagnosticira prepozno. Kar tretjina bolnikov ima tretjo stopnjo kliničnega napredovanja, torej je lezija neoperabilna. Leta 2013 le 10 odstotkov. bolniki v tretji fazi napredovanja so preživeli pet let od postavitve diagnoze, zato je to zelo slab rezultat. V prvi in drugi fazi napredovanja, kjer je lezija lahko operativna, je preživetje odvisno od številnih kliničnih dejavnikov, predvsem od lokalnega napredovanja, popolne resekcije, prizadetosti bezgavk in potrebe po adjuvantnem zdravljenju. Na splošno se je preživetje pljučnega raka na Poljskem nekoliko izboljšalo, vendar so podatki iz leta 2013 referenčna točka. To je pozno diagnosticiran rak in do zdaj je bilo težko doseči zadovoljive rezultate zdravljenja.
Kdo pogosteje zboli, moški ali ženske? In ali se število bolnih ljudi zmanjšuje ali povečuje?
Trenutno je v primeru obeh spolov skupaj najpogostejši rak na Poljskem in na svetu. In čeprav je pojavnost tega raka pri moških nekoliko nižja, se pri ženskah žal povečuje. Na Poljskem jih imamo približno 22,5 tisoč. vsako leto novih primerov. Napoveduje se, da bo leta 2025 23,5 tisoč bolnikov letno s trendom naraščanja. Poudariti velja, da je pri obeh spolih tudi najpogostejši vzrok smrti. Torej vse govori zase: najpogostejši rak, najpogostejši vzrok smrti, slabi rezultati zdravljenja. Torej se je treba česa bati. Težava je v tem, da je ta tumor vv zgodnji obliki je tako rekoč asimptomatska in simptomi, če se pojavijo, lahko posnemajo druge, bolj banalne bolezni. Le v napredni obliki povzroča tipične simptome, kot so kronično vnetje, ponavljajoče se pljučnice, zasoplost, kašelj ali hemoptiza.
Kakšna je diagnoza tega raka?
Vsaka oseba, ki ima simptome povezane s pljuči, mora obiskati splošnega zdravnika, ki naj takega bolnika napoti k pulmologu, torej specialistu, ki se ukvarja z zdravljenjem pljučnih bolezni. Večina bolnikov z rakom se diagnosticira na pljučnih oddelkih, kjer se tudi določi stadij raka. Tukaj je treba postaviti diagnozo.
V okviru diagnoze se izvajajo številne preiskave, vključno z bronhoskopijo in mikroskopskim pregledom, da potrdimo, da imamo opravka z rakom. Po opravljenem kompletu diagnostičnih preiskav je treba opraviti multidisciplinarni posvet, na katerem se odločiti, katera oblika zdravljenja bo primerna za bolnika. Takšnega konzilija naj bi se udeležili pulmolog, ki ima tudi znanja s področja farmakološkega zdravljenja raka, pa tudi torakalni kirurg in radioterapevt onkolog.
No, to se na žalost ne zgodi pogosto. Odločitev o začetku kemoterapije pri bolniku v tretji fazi, na primer, običajno sprejme lečeči zdravnik. Zdravljenje se začne na pljučnem oddelku, bolnik pa dobi štiri, včasih šest tečajev zdravljenja in šele po koncu kemoterapije se bolnika premesti v strogo onkološki center.
Na Poljskem ima le nekaj centrov multidisciplinarne oddelke, pulmološke in onkološke klinike. Primer je Onkološki center v Varšavi, kjer so orgelske klinike, kjer je takšna diagnoza in usposobljenost za zdravljenje popolna in ustrezna.
Ne smemo pozabiti, da sta pljučni rak pravzaprav dve skupini rakov, ki se obravnavata različno. Prva skupina je drobnocelični pljučni rak, kjer se uporablja predvsem kemoterapija, komplementarnega pomena pa je radioterapija. Druga skupina je nedrobnocelični pljučni rak, ki predstavlja 80-85 odstotkov. vsi primeri.
Kakšne so trenutne možnosti zdravljenja za bolnike z nedrobnoceličnim pljučnim rakom?
Pri kirurških oblikah, torej v prvi in drugi fazi, kjer se te lezije lahko odstranijo, kjer mediastinalne bezgavke niso prizadete in mediastinalne strukture niso infiltrirane, se izvede kirurška resekcija. Nato se glede na situacijo predpiše dodatno zdravljenje, običajno kemoterapija. V enemv tretjem primeru tumorja ni mogoče operirati. Ta skupina bolnikov je zelo raznolika, z bolj ali manj napredovalimi primarnimi tumorji, bolj ali manj napredovalimi nodalnimi lezijami, kjer je tumor lokalno napredoval, vendar ni prestopil meje prsnega koša in ni oddaljenih metastaz.
Velika večina takšnih bolnikov na Poljskem se zdravi v neskladju s standardi, to pomeni, da se zdravljenje začne s kemoterapijo, nato pa bolnika napoti na radioterapijo. Ta režim zdravljenja je znan kot zaporedno zdravljenje. Ta strategija zdravljenja je pred nekaj leti nadomestila neodvisno radioterapijo. Vendar je z vidika trenutnih standardov to napačen pristop.
Že leta 2010 je bila objavljena metaanaliza, ki je pokazala, da je sočasna radiokemoterapija, ko se izvaja več tečajev kemičnega zdravljenja v šestih tednih radioterapije, veliko bolj koristna za bolnika v primerjavi z zaporednim zdravljenjem. Dovolj je, da združimo ti dve metodi in to pomeni izboljšanje splošnega preživetja. In prav v ameriških, evropskih in nedavno tudi poljskih priporočilih velja za standard ravnanja.
Obstajajo tudi bolniki, pri katerih je bolezen v četrti fazi diagnosticirana kot metastatska bolezen z oddaljenimi metastazami. Do nedavnega je bila pri nas osnovna oblika zdravljenja kemoterapija. Trenutno so na voljo različni programi zdravil, tudi na Poljskem, ki omogočajo uporabo – odvisno od molekularnega profila – molekularno usmerjenega zdravljenja ali imunoterapije.
Zakaj se bolniki ne zdravijo v skladu s standardi?
To je posledica več dejavnikov. Velik problem je v tem, da o primerih številnih bolnikov ne obravnavajo multidisciplinarnih konzilij, kar je absolutna osnova v onkologiji. Po določitvi stopnje napredovanja naj skupina vsaj teh treh specialistov farmakološkega zdravljenja, radioterapije in kirurgije obravnava primer in se odloči za ustrezen potek ukrepanja. Medtem ti konziliji bodisi ne potekajo ali pa so številčno omejeni, radioterapevt pogosto nima vpliva na poseg.
Določen odstotek bolnikov v tretji fazi napredovanja po kemični obdelavi bi lahko bil operiran, vendar je za to potreben začetni posvet s torakalnim kirurgom. Žal se pogosto to zdravljenje začne s kemoterapijo z namenom, da bo mogoče izvesti operacijo, a se je izkazalo, da je bil ta poseg kljub kemoterapiji nemogoče izvesti, s tem pa se zapira pot sodobnemukonsolidacijsko zdravljenje z imunoterapijo.
Pred nekaj leti se je začela večcentrična študija, imenovana PACIFIC, ki je vključevala več sto bolnikov. Njegovi rezultati kažejo, da se je zaradi uporabe sočasne radiokemoterapije s konsolidirajočo imunoterapijo odstotek bolnikov, ki so preživeli 5 let, povečal na 43%. proti 36 odstotkom po radiokemoterapiji, brez konsolidacijskega zdravljenja. Toda tako v svetu kot na Poljskem program zdravil zahteva, da imajo bolniki, ki so usposobljeni za takšno zdravljenje, sočasno radiokemoterapijo. Zaporedno zdravljenje zapira pot imunoterapiji, torej temu sodobnemu zdravljenju, ki je absolutni standard po vsem svetu v ZDA, na Japonskem, v Kanadi in po vsej zahodni Evropi.
Tudi naša priporočila pravijo, da mora bolnik opraviti sočasno radiokemoterapijo, a žal realnost še zdaleč ni idealna, saj za približno 2000 bolnikov - to so ocene, ki temeljijo na podatkih nacionalnega svetovalca s področja klinične onkologije - ki bi bili upravičeni do radioterapije in kemoterapije, bi moralo po izboru bolnikov, ki izpolnjujejo ta merila, sočasno radiokemoterapijo dobiti približno 1000 bolnikov na leto, približno 300 bolnikov, torej manj kot 1/3 bolnikov.
In drugi razlogi?
Prvič, radiokemoterapija traja šest tednov, in če bolnik potrebuje hospitalizacijo – in ti bolniki imajo pogosto prekrivajoče se pljučne bolezni, kot so astma, KOPB, cirkulacijska odpoved in pljučna fibroza – NHF ne bo plačal transport pljučnega bolnika v enoto za radioterapijo. Uredba NHF daje prednost kombiniranemu zdravljenju, ki se izvaja v enem centru, je dražje. Vendar ni predpisa, ki bi nagrajeval standardizirano radiokemoterapijo, če se izvaja v dveh različnih centrih. Zaradi takšnih ovir pljučni centri niso zainteresirani za subvencioniranje tega zdravljenja, na primer v obliki kritja stroškov prevoza za več tednov.
Kakorkoli že, sama diagnoza, ki vključuje številne različne postopke, je pogosto ocenjena pod ali na meji lastnih stroškov teh testov.
Druga težava je psihološka odpornost zaradi dejstva, da ima radiokemoterapija eno majhno napako v obliki sevalne reakcije iz požiralnika, ki poteka skozi mediastinum. Pri nekaj ali desetih odstotkih bolnikov je lahko težava intenzivna sevalna reakcija iz požiralnika. Ta reakcija je povezana z bolečino in težavami pri požiranju in v skupnosti onkologov in pulmologov je običajno, da je sočasna radiokemoterapija preveč strupena.
ZObžalujem, da kljub dejstvu, da se voditelji medicinske skupnosti trudijo promovirati ta način zdravljenja, saj to pomeni veliko boljše preživetje bolnikov in odpira pot imunoterapiji, ki je sploh preboj, obstaja Še vedno je znanje o učinkovitosti tega zdravljenja in koristih, ki izhajajo iz njega, nezadostne. Nenehno se srečujemo z administrativnimi ovirami, ki ovirajo sodelovanje med centri, ali z zadržanostjo do same metode, ki je posledica pretiranega strahu pred toksičnostjo.
V mnogih centrih tudi zdravniki uberejo lažjo pot, ker bolniki morda potrebujejo intenzivnejšo in dražjo oskrbo. Pomembno je, da je s tehničnega vidika v vseh enotah za radioterapijo na Poljskem možno izvajati sodobno radiokemoterapijo, ki omogoča znatno zmanjšanje toksičnosti požiralnika. S tem ne bi smelo biti težav, vendar le 1/3 bolnikov prejema to zdravljenje.
Gospod, profesor, kaj je torej treba spremeniti, da bo vsak bolan dobil pravilno zdravljenje? Bo Nacionalna onkološka mreža v tem pogledu kaj izboljšala?
Nenehno izobraževanje je nujno potrebno, zlasti na področju molekularne biologije, diagnostičnih in terapevtskih metod, pa tudi tesno multidisciplinarno sodelovanje na področju sodobnih metod zdravljenja bolnikov z nedrobnoceličnim pljučnim rakom.
Upam tudi, da se bo nacionalna onkološka mreža v tem pogledu veliko spremenila. Gre za nov koncept delovanja onkoloških centrov, v nekem smislu hierarhično. Orodje za ocenjevanje pravilnosti delovanja te mreže so tako imenovani ukrepi, to je parametri, s pomočjo katerih se delovanje onkoloških centrov ocenjuje z različnih zornih kotov.
Eden od takih parametrov je uporaba hkratne radiokemoterapije v ustrezni indikaciji. Če center takšnega zdravljenja ne uporablja, se podatki o tem pojavijo v poročilu, saj bodo centri morali poročati o času diagnosticiranja bolnikov, o popolnosti opravljene diagnostike, o popolnosti multidisciplinarnega posveta in uporabljenem zdravljenju – in ali je bil pravilno uporabljen pri bolnikih, pri katerih je določena organizacijska enota opravila diagnostiko, pa tudi kakšna je bila učinkovitost tega zdravljenja, njegova toksičnost in kakšna varnost.
Ta koncept ni vsem všeč, vendar bo mreža zelo disciplinirala centre. Za tiste, ki se ukvarjajo z zdravstvom, bo to pomenilo veliko več dela, a v dobro bolnih. In pravzaprav je za vse nas, saj je rak na žalost civilizacijska bolezen, zato bi morali misliti, da nesamo za ljudi, ki so zdaj bolni, ampak tudi za tiste, ki bodo zboleli v prihodnosti.
PROF. DR HAB. N. MED. JACEK FIJUTH
Predsednik poljskega združenja za onkološko radioterapijo, vodja oddelka za radioterapijo Medicinske univerze v Lodzu in oddelka za teleradioterapijo Regionalnega centra za onkologijo in hematologijo v Lodzu, član odbora za medicinsko fiziko, radiobiologijo in Image Diagnostics Poljske akademije znanosti, član znanstvenega sveta Nacionalnega inštituta za onkologijo. Akademski učitelj, soavtor več kot 150 znanstvenih publikacij in poljskih smernic za kombinirano zdravljenje na področju rakavih obolenj centralnega živčnega sistema, sečil in prebavnega sistema. Eden od avtorjev poročila "Hkratna radiokemoterapija pri zdravljenju bolnikov z nedrobnoceličnim, neoperabilnim pljučnim rakom."