Presaditev kostnega mozga je najučinkovitejša metoda zdravljenja levkemije. Zdrav kostni mozeg, ki ga dajemo bolniku, obnavlja krvotvorno tkivo v pacientovem telesu. Potreben pa je darovalec kostnega mozga - moški, ki je pripravljen prostovoljno opraviti nezapleten medicinski poseg. Kakšne so indikacije za presaditev kostnega mozga? Kako poteka postopek? Kakšni zapleti se lahko pojavijo?

Presaditev kostnega mozgaje postopek, ki se izvaja v bolnišničnem okolju in vključuje presaditev hematopoetskih matičnih celic. Njihova naloga je obnoviti pacientov hematopoetski sistem, poškodovan zaradi ne-neoplastične ali neoplastične bolezni.

Hematopoetske matične celice je mogoče pridobiti ne samo iz kostnega mozga, temveč tudi izolirati iz periferne krvi ali popkovnične krvi.

Zaradi izvora zbranih celic obstajajo 3 vrste presaditev:

  • avtogena presaditev(darovalec izvornih celic je pacient sam)
  • singenska presaditev(tj. izogena, ko je darovalec matičnih celic pacientov identični brat dvojček)
  • alograft(darovalec izvornih celic je nepovezana ali sorodna oseba, ne pa prejemnikov identični dvojček)

Presaditev kostnega mozga: vrste

Razdelitev presaditev kostnega mozga glede na izvor presajenega materiala:

AVTOGENIČNO (avto-HSCT, presaditev avtohematopoetskih matičnih celic)

To je postopek, ki vključuje presaditev pacientovih lastnih hematopoetskih matičnih celic, odvzetih od njega pred uporabo mielosupresivnega zdravljenja, to je uničenje kostnega mozga.

Prednosti avtografta:

  • ponuja možnost uporabe mieloablativnega zdravljenja z uporabo zelo visokih odmerkov kemoterapije ali radioterapije; učinek takšne terapije je popolno, nepopravljivo uničenje kostnega mozga, v katerem poteka neoplastični proces; takšen model terapije je ugoden pri bolnikih, ki se spopadajo s stanji, nagnjenimi k visokim odmerkomcitostatiki
  • nizko tveganje za resne zaplete po presaditvi; Bolezen presadka proti gostitelju (GVHD) ni opaziti, saj je bolnik presadjen z lastnimi matičnimi celicami, ki proizvajajo kri, pridobljenimi predhodno
  • ni tveganja za zavrnitev presadka, ker se presadijo pacientova lastna tkiva
  • ni potrebe po imunosupresivnem zdravljenju po presaditvi
  • zgornja starostna meja prejemnikov je 70 let, pri končni kvalifikaciji za poseg pa se ne upošteva le starost bolnika, temveč tudi njegovo splošno stanje, prisotnost komorbidnosti in napredovanje neoplastične bolezni

Slabosti avtografta:

  • metoda zdravljenja, ki se uporablja pri bolnikih z neoplastičnimi tumorji z majhno maso in nizko stopnjo - sicer obstaja nevarnost nezadostnega čiščenja presajenega materiala iz neoplastičnih celic in nenamerne ponovne implantacije, kar lahko povzroči ponovitev bolezen
  • brez pozitivnega odziva presadka proti levkemiji (GvL)
  • obstaja veliko tveganje za ponovitev (približno 45 %)

IZOGENIČNO (SINGENIČNO) PRENOSANJE

Ta postopek temelji na presaditvi hematopoetskih matičnih celic z njegovega brata dvojčka na pacienta. Zelo pomembno je, da so bratje in sestre genetsko identični, torej morajo izhajati iz dvojne nosečnosti (homozigota).

ALOGENSKA TRANSPLACEMENTA (alo-HSCT)

To je postopek, pri katerem presaditev opravi oseba, ki ni pacientov enojajčni dvojček. Darovalec matičnih celic mora biti združljiv s prejemnikom za antigene HLA, lahko ali pa tudi ne v sorodu z njimi.

Trenutno se velika večina presaditev izvaja z uporabo materiala, zbranega od nepovezanih darovalcev.

Prednosti alogenske presaditve:

  • omogoča uporabo predhodnega kemo- ali radioterapevtskega zdravljenja v odmerkih, ki bodo povzročili popolno uničenje obolelega kostnega mozga, podobno kot avtotransplant
  • presadimo kostni mozeg zdravega darovalca, tako da ni nevarnosti kontaminacije presadnega materiala z neoplastičnimi celicami in ponovitve bolezni
  • morda obstaja ugoden odziv presadka proti levkemiji (GvL)
  • obstaja majhno tveganje ponovitve (približno 10%)

Slabosti presadka:

  • izvedeno na ljudeh do približno 60 let
  • Zaradi presaditve tujih tkiv in celic, odvzetih od darovalca, lahko prejemnikov organizem razvije življenjsko nevarne zaplete; kar 10-30 % bolnikov, ki so podvrženi posegu, kaže neželene učinke, ki vključujejo predvsem bolezen presadka proti gostitelju (GvHD) ali oportunistične okužbe
  • iskanje ustreznega darovalca je lahko težavno
  • Zaradi presaditve tujih tkiv obstaja nevarnost zavrnitve
  • potreba po imunosupresivnem zdravljenju po presaditvi

Presaditev kostnega mozga: izbor darovalca

Izbira darovalca za alogensko presaditev kostnega mozga zadeva glavni kompleks histokompatibilnosti (MHC), ki vključuje številne gene, ki kodirajo humane levkocitne antigene (HLA).

Pravilna izbira darovalca je ključnega pomena za uspeh postopka. V nasprotnem primeru obstaja velika verjetnost številnih življenjsko nevarnih zapletov, kot je bolezen presadka proti gostitelju (celice darovalca prepoznajo prejemnikova tkiva kot tuja in jih uničijo) ali zavrnitev presadka.

Omeniti velja, da:

  • ni potrebna združljivost krvne skupine med darovalcem in prejemnikom
  • ni starostne omejitve, nad katero ne morete darovati hematopoetskih matičnih celic
  • ni nujno, da sta prejemnik in darovalec istega spola, ni kontraindikacij za presaditev ženskega kostnega mozga moškemu in obratno

Običajno je darovalec kostnega mozga sorodna oseba, najpogosteje pacientovi bratje in sestre, ker obstaja največja možnost za popolno skladnost HLA s prejemnikom.

V situaciji, ko za prejemnika ni bil najden z antigenom združljivi družinski darovalec, je treba začeti iskati nesorodnega darovalca. To je mogoče zahvaljujoč svetovnemu registru prostovoljcev, ki so izjavili, da so pripravljeni darovati hematopoetske celice.

Presaditev kostnega mozga: priprava darovalca na poseg

Pred odvzemom kostnega mozga od darovalca se mora zdravnik prepričati, da je kostni mozeg zdrav in da se v njegovem telesu ne razvije okužba ali neoplastični proces. Zahteva je izvesti:

  • podrobni laboratorijski testi krvi
  • elektrokardiografski pregled (EKG)
  • rentgenska slika prsnega koša
  • ultrazvok trebušne votline

Poleg tega je treba pri darovalcem izključiti okužbo z virusom humane imunske pomanjkljivosti (HIV), virusom hepatitisa, citomegalovirusom.(CMV) in virus Epstein-Barr (EBV).

Presaditev kostnega mozga: priprava pacienta na poseg

Vsaka vrsta presaditve hematopoetskih matičnih celic zahteva uporabo zdravil, ki zmanjšujejo prejemnikovo imunost, zato je pomembno, da pred začetkom postopka izključimo vse možne vire okužbe in dobro splošno stanje bolnika.

Kvalifikacija za presaditev mora med drugim vključevati:

  • natančna ocena stopnje tumorja
  • izvajanje podrobnih laboratorijskih preiskav za oceno delovanja jeter in ledvic
  • testi delovanja srca in pljuč
  • za izključitev okužb s HIV, CMV, EBV in hepatitisom

Ne pozabite obiskati zobozdravnika, ginekologa in ORL specialista za nadaljnji obisk.

Presaditev kostnega mozga: zbiranje celic za presaditev

Hematopoetske matične celice je mogoče zbrati iz kostnega mozga, periferne krvi ali popkovnične krvi.

Celice iz kostnega mozga darovalca se zbirajo v pogojih operacijske dvorane, v splošni anesteziji.

Postopek je sestavljen iz ponavljajoče se igle prebadanja medeničnih kosti darovalca (natančno zadnje, zgornje iliakalne hrbtenice).

Vzemite približno 15-20 ml / kg telesne teže prejemnika kostnega mozga, to je približno 1-1,5 litra.

Samo ta količina materiala bo vsebovala pravo količino izvornih celic za rekonstrukcijo prejemnikovega mozga (več kot ali enako 2x106 / kg telesne teže prejemnika).

Presaditev kostnega mozga: indikacije za presaditev

Indikacije za presaditev hematopoetskih matičnih celic v skladu s priporočili Evropske skupine za presaditev krvi in ​​mozga.

Tumorji hematopoetskega in limfnega sistema

  • akutna mieloična levkemija
  • akutna limfoblastna levkemija
  • mielodisplastični sindromi
  • kronična mieloična levkemija
  • spontana fibroza kostnega mozga
  • difuzni veliki B-celični limfom
  • Burkittov limfom
  • limfom plaščnih celic
  • folikularni limfom
  • kronična limfocitna levkemija
  • T-celični limfomi
  • Hodgkinov limfom
  • multipli mielom

Solidni tumorji:

  • neoplazme zarodnih celic
  • jasnocelični rak ledvic
  • nevroblastom
  • rak jajčnikov

nerakave bolezni:

  • aplastična anemija
  • nočna paroksizmalna hemoglobinurija
  • Fanconijeva anemija
  • Blackfan in diamantna anemija
  • velika talasemija
  • anemija srpastih celic
  • prirojene presnovne motnje
  • avtoimunske bolezni (sistemski eritematozni lupus, revmatoidni artritis, mešana bolezen vezivnega tkiva)
  • multipla skleroza
  • amiloidoza (amiloidoza)

Najpogostejše indikacije za avto- in alotransplantacijo

Indikacije za AUTO-HSCT

  • akutna mieloična levkemija
  • akutna limfoblastna levkemija
  • mielodisplastični sindromi

Indikacije za ALLO-HSCT

  • plazemski mielom
  • nehodgkinove limfe
  • Hodgkinov limfom

Presaditev kostnega mozga: tečaj

1. stopnja - kondicioniranje

Postopek presaditve kostnega mozga se začne z uvedbo intenzivne terapije proti raku, ki se imenuje kondicioniranje. Njegov cilj je uničiti ne le rakave celice, temveč tudi limfocite prejemnika kostnega mozga, kar bi lahko privedlo do zavrnitve presadka.

Kondicioniranje sestoji iz dajanja prejemniku tako velikih odmerkov kemoterapevtskih sredstev ali kombinirane kemoterapije z radioterapijo, da se povzroči nepopravljivo uničenje kostnega mozga. Je mieloablativno zdravljenje.

Glavni zapleti te terapije vključujejo:

  • zmanjšana imunost in dovzetnost za kakršne koli okužbe
  • slabost
  • bruhanje
  • vnetje sluznice prebavil
  • pojav krvnih kapi
  • izpadanje las

Pomembno je obvestiti paciente o možnosti odlaganja sperme v banko sperme in zamrznitvi jajčec, saj lahko tako intenzivno zdravljenje povzroči izgubo ali znatno zmanjšanje plodnosti.

II stopnja - implantacija

Matične celice, zbrane od darovalca, se presadijo v prejemnika v obliki centralne intravenske infuzije, to je s punkcijo v eno od centralnih ven, vzpostavljenih v operacijski dvorani.

III stopnja - zgodnje obdobje po preobrazbi

Značilna značilnost zgodnjega obdobja po transfuziji je pojav pancitopenije, to je zmanjšanje števila vseh morfotičnih elementov v krvi - eritrocitov, trombocitov in levkocitov.

IV stopnja - regeneracija kostnega mozga

Presaditev kostnega mozga: zapleti

bolezen presadka proti gostitelju (GvHD)

  • akutni GvHD (aGvHD)

Akutna bolezen presadka proti gostiteljuse pojavi v 100 dneh po presaditvi. Nastane zaradi napada limfocitov T darovalcev, to je celic imunskega sistema, na prejemnikova tkiva.

Akutni GvHD lahko izzveni ali postane kroničen. Omeniti velja, da je to glavni vzrok umrljivosti po presaditvi!

Kljub izbiri darovalcev, kompatibilnih s HLA, lahko pride do GvHD in zgodnje zavrnitve presadka, saj obstaja veliko drugih antigenskih determinant, kodiranih na drugih kromosomih, ki niso rutinsko testirani.

aGVHD je razmeroma pogosta reakcija, ki jo opazimo pri približno 40-70 % bolnikov, zato je tako pomembno, da pogosto spremljate stanje bolnikov, ki so podvrženi posegu.

Opisani so trije značilni simptomi, značilni za zgodnjo reakcijo GvHD:

  • kožne spremembe, kot so pordelost, mehurji, generalizirana eritrodermija
  • nenormalnosti delovanja jeter, ki so bile sprva vidne le kot laboratorijske nenormalnosti (povišane ravni alkalne fosfataze in bilirubina)
  • vodena driska

Preprečevanje akutne reakcije presadka proti gostitelju temelji predvsem na pravilni izbiri darovalca tkiva v sistemu HLA.

  • kronična (cGvHD, kronična GvHD)

Kronična bolezen presadka proti gostitelju se pojavi več kot 100 dni po presaditvi hematopoetskih matičnih celic. Pojavi se pri približno 33 % prejemnikov alografskih presadkov sorodnih darovalcev, vendar se ne pojavlja pri prejemnikih avtolognih presadkov.

Donorske T celice so odgovorne za razvoj tega odziva pri prejemnikih, saj prepoznajo prejemnikova tkiva kot tuja in jih uničijo.

Kronična bolezen GvHD prizadene številne organe, simptomi vključujejo spremembe kože in sluznic, bolezni oči, jeter, pljuč, pa tudi patologije v prebavilih.

Omeniti velja, da je umrljivost pri kroničnem GvHD precej nižja kot pri akutnem GvHD. Obstaja omejena in generalizirana oblika kronične bolezni presadka proti gostitelju.

  • Razvrstitev presaditve kronične bolezni v primerjavi s prejemnikom

Limited Chronic GvHD
(eno ali obe kriteriji)

Omejena prizadetost kože
Disfunkcija jeter zaradi cGvHD
Generalizirana kronična GvHD

Splošna prizadetost kože
ali
Omejena prizadetost kože in/ali disfunkcija jeter zaradi cGvHD
in
Histopatologija jeterkaže na kronični agresivni hepatitis, nekrozo ali cirozo jeter
ali
Prizadetost očesa (Schirmerjev test <5 mm)<5mm)
ali
Prizadetost manjših žlez slinavk ali sluznice v biopsija ustnic
ali
Zasežek katerega koli ciljnega organa

Presaditev proti levkemiji (GvL)

Reakcija presadka proti levkemiji je opažena pri prejemnikih alografskih presadkov, t.j., ko hematopoetske matične celice prihajajo od sorodnih ali nepovezanih darovalcev.

Nastane zaradi vnosa v prejemnikovo telo celic imunskega sistema darovalca, limfocitov T in NK celic, ki prepoznajo in uničijo preostale rakave celice v prejemnikovem telesu.

Vnetje sluznice

Vnetje sluznice prebavil je najpogostejši zaplet, opažen pri bolnikih po presaditvi kostnega mozga, ki ga povzroča intenzivna kemoterapija pred operacijo.

Glavni simptomi so večkratne razjede v ustih, slabost, boleči trebušni krči in driska. Zaradi hude bolečine pri požiranju je nujno začeti s parenteralno prehrano.

Huda pancitopenija

Pacienti, ki so podvrženi presaditvi kostnega mozga, pogosto poročajo o zmanjšanem številu vseh perifernih krvnih celic, tj. rdečih krvnih celic, levkocitov in trombocitov. To lahko povzroči:

  • huda, življenjsko nevarna anemija, ki zahteva transfuzijo eritrocitov (koncentriranih rdečih krvnih celic)
  • motnje strjevanja krvi, ki se kažejo glede na stopnjo trombocitopenije: ekhimoza, krvavitev, krvavitev iz nosu ali ušes
  • hude bakterijske, glivične ali virusne okužbe, ki zahtevajo zdravljenje z antibiotiki, protiglivičnimi zdravili ali protivirusnimi zdravili, oziroma

Okužbe

Zaradi zmanjšane imunosti so ljudje po presaditvi matičnih celic kostnega mozga bolj dovzetni za bakterijske in virusne okužbe ter glivične okužbe. Najpogosteje odkriti patogeni pri prejemnikih vključujejo:

  • bakterije: pnevmokok,Hemophilus influenzae
  • virusi: citomegalovirus, virusi iz skupineherpes
  • glive:Candida ,Aspergillus ,Pneumocystis carinii

Zavrnitev presajenega kostnega mozga

Zavrnitev presadka kostnega mozga je resen zaplet pri prejemnikih presadkovalogenski, se ne pojavlja pri prejemnikih avtolognega presadka (lastni kostni mozeg, odvzet pred intenzivnim zdravljenjem).

To je situacija, v kateri se presajene hematopoetske matične celice ne začnejo razmnoževati in diferencirati, t.j. proces hematopoeze se ne začne.

Prognoza bolnikov s presaditvijo

O ponovitvah bolezni so v literaturi poročali veliko pogosteje pri prejemnikih avtotransplantatov kot pri prejemnikih alografskih presadkov. Verjetno je to posledica dejstva, da v primeru lastne presaditve kostnega mozga niso opazili reakcij presadka proti levkemiji, katerih izobrazba je zelo ugodna.

Kategorija:

Kardiologija