Paroksizmalna nočna hemoglobinurija (PNH) je zelo redka hemolitična anemija, ki jo povzroča okvarjena struktura rdečih krvnih celic. Bolezen ima več značilnih simptomov, vendar je diagnoza vedno zelo težka. Ugotovite, kdaj sumiti na paroksizmalno nočno hemoglobinurijo in kakšne življenjsko nevarne zaplete lahko ima ta bolezen.

Paroksizmalna nočna hemoglobinurija( PNH ,Marchiafava-Micheliejev sindrom , eng. paroksizmalna nočna hemoglobinurija ) spada v skupino bolezni, imenovanih hemolitična anemija. Je pridobljena bolezen, običajno se pojavi pri mladih, starih okoli 30 let. Je zelo redka bolezen, njeni simptomi in zapleti se lahko pojavijo pri številnih drugih stanjih, zato je diagnoza zelo težka.

Gre za raznoliko, veliko skupino bolezni, pri katerih se rdeče krvne celice – eritrociti – prehitro uničijo in razgradijo, običajno je ta proces tako intenziven, da pride do pomanjkanja – anemije.

Simptom PNH je pojav bolezni po sprožilnem dejavniku, ki ga je morda težko zaznati, na primer spanje ali okužba. Simptomi so šibkost, zlatenica, zapleti pa so tromboza, običajno na netipični lokaciji.

Hemolitična anemija je lahko prirojena ali pridobljena, vzrok za okvaro pa so okvare krvnih celic ali zunajcelični dejavniki, ne glede na to, ali so odvisni od imunskega sistema ali ne.

Paroksizmalna nočna hemoglobinurija spada v skupino pridobljenih, neimunskih hemolitičnih anemij in je posledica nenormalne strukture celične membrane, natančneje beljakovin eritrocitne membrane.

Poškodbe rdečih krvnih celic nastanejo med aktivacijo sistema komplementa, ki je eden od nespecifičnih imunskih mehanizmov, ki so odgovorni za inaktivacijo in uničenje patogenov ter podpirajo njihovo fagocitozo, to je absorpcijo.

Žal na točki aktivacije komplement deluje na vse celice in če so zdrave, imajo sisteme za zaščito pred njegovimi učinki. Poškodovani eritrociti pa nimajo učinkovite obrambe in nastanejo zaradi aktivnosti komplementacitoliza, t.j. razgradnja krvnih celic.

Paroksizmalna nočna hemoglobinurija se ponavlja, saj je pri ljudeh z normalnimi okoliščinami proces nastajanja, presnove in proizvodnje krvnih celic stabilen in uravnotežen, žal pa se to občutljivo ravnovesje občasno poruši, kar povzroči pojav napada hemolize

Ne pozabite, da lahko ta bolezen povzroči številne kronične bolezni in življenjsko nevarna stanja, vključno z Buddha-Chiarijevim sindromom, odpovedjo ledvic in trombozo možganskih žil. Začetno diagnostiko je mogoče izvesti s pomočjo osnovnih laboratorijskih preiskav, vendar nikoli ne omogočajo postavitve diagnoze, za zanesljivo diagnozo pa so potrebni zelo specializirani testi.

Žal je zdravljenje težko in redko učinkovito, preživetje v 5 letih od postavitve diagnoze je ocenjeno na približno 35 %, umrljivost pa ni povezana s samo boleznijo, temveč z njenimi zapleti. Najučinkovitejše zdravilo je ekulizumab, vendar je zaradi njegovih hudih stranskih učinkov, pomanjkanja odziva pri nekaterih bolnikih in visokih stroškov njegova razpoložljivost omejena.

  • Zakaj se ponoči pojavijo recidivi in ​​razpad krvnih celic?

Ime bolezni nakazuje, da se krvne celice ponoči med spanjem poškodujejo in razgradijo, vendar to ni edini čas, ko se ta proces zgodi.

Napad lahko povzročijo tudi okužba, stres, vadba, nekatera zdravila ali celo nosečnost. Vse te situacije na različne načine vodijo do znižanja pH krvi, v primeru spanja je pogosto počasnejše dihanje, včasih pa tudi do apneje, kar posledično vodi do zadrževanja ogljikovega dioksida v telesu, ki znižuje pH.

Potem postanejo eritrociti bolj dovzetni za poškodbe komplementa in proces razgradnje se intenzivira. Posledično se hemoglobin sprosti iz poškodovanih krvnih celic. Če so količine dovolj velike, da metabolizem v jetrih ni dovolj učinkovit, da bi ga razgradili, se hemoglobin nespremenjen izloči skozi ledvice z urinom. To ima številne posledice, kot je opisano spodaj.

Obstajajo 3 vrste paroksizmalne nočne hemoglobinurije, ki jih ločimo z merjenjem aktivnosti holinesteraze (encima, prisotnega v plazmi).

Simptomi paroksizmalne nočne hemoglobinurije

Občasno paroksizmalna nočna hemoglobinurija ostane asimptomatska, še posebej, če je hemoliza blaga in traja že več let, tako da ste lahko bolni, ne da bi vedeli za to dolgo časa.

Simptomi postanejo opazni po stopnjihemoglobin pade pod določeno raven (običajno 8 g/dl) ali ko se anemija zelo hitro razvije.

Potem so pri mnogih vrstah anemije skupni simptomi: šibkost in utrujenost, ki pogosto onemogočata normalno delovanje, poleg tega pa nezmožnost koncentracije, glavoboli, omotica in včasih tudi kratka sapa.

Eden glavnih in najbolj očitnih simptomov je zlatenica. Pojavi se kot posledica povečanega uničenja rdečih krvnih celic in je pokazatelj nezadostnega odstranjevanja produktov njihovega razpada. Poleg tega pri zdravniškem pregledu ni nenavadno odkriti hiter srčni utrip (tahikardijo), pa tudi povečana jetra in povečano vranico.

Prepoznavanje zgoraj opisanih simptomov vzbuja sum na anemijo, vendar zahteva laboratorijsko potrditev.

Določena skupina simptomov je značilna za paroksizmalno nočno hemoglobinurijo in olajša diagnozo te bolezni. Ti vključujejo:

  • temna barva urina zjutraj
  • včasih tudi levkopenija in trombocitopenija v laboratorijskih preiskavah (zmanjšanje števila belih krvnih celic oziroma trombocitov).

Paroksizmalna nočna hemoglobinurija se kaže tudi z okvarjenim delovanjem gladkih mišic, kar povzroča bolečine v trebuhu, motnje požiranja in erektilno disfunkcijo. Žal je ta bolezen povezana s številnimi zapleti.

Učinki paroksizmalne nočne hemoglobinurije

Zapleti paroksizmalne nočne hemoglobinurije so hemolitične in aplastične krize, za katere je značilno nenadno poslabšanje bolezni, ki nastane zaradi razpada krvnih celic.

Zgoraj omenjenim simptomom se pridruži še

  • vročina
  • mrzlica
  • pogosta izguba zavesti
  • in produkti razgradnje krvnih celic lahko poškodujejo ledvice, kar povzroči akutno odpoved ledvic

Zaradi tega so tudi ljudje s kronično ledvično boleznijo pogosteje zboleli za kronično ledvično boleznijo, saj so vsakič, ko človek odvaja temen urin, so njegove ledvice izpostavljene hemoglobinu, ki jim škodi.

Drug zelo nevaren zaplet PNH je aplastična anemija, ki vodi v pancitopenijo, torej pomanjkanje ne le eritrocitov, ampak tudi levkocitov in trombocitov.

Ta proces se pojavi, ko pride do podobne poškodbe membrane kot pri rdečih krvnih celicah tudi v teh krvnih celicah, pomanjkanje belih krvnih celic vodi v nagnjenost k okužbam in hudi okužbi, trombociti pa v nagnjenost k krvavitvam in težave pri ustavitev krvavitve.

Še en nevaren zapletparoksizmalna nočna hemoglobinurija je nagnjena k nastanku krvnih strdkov in embolije, nastanejo na manj značilnih mestih: v jetrnih venah (t.i. Buddha-Chiarijev sindrom), možganskih venah, pa tudi portalni veni, mezenterični veni in kožne žile.

Ti strdki povzročijo poškodbe jeter, zastoj krvi v možganih in nekrozo kože. PNH redko prispeva k tipični venski trombemboliji – venski trombozi spodnjih okončin in pljučni emboliji, ki pa sta lahko smrtno nevarna.

Tipična, a veliko bolj resna je tvorba krvnih strdkov in blokad v arterijah, kar lahko povzroči možgansko kap in srčni napad.

Žolčni kamen je manj nevarno stanje. Običajno proizveden žolč vsebuje bilirubin, snov, ki nastane pri razgradnji hemoglobina v rdečih krvnih celicah. Pri paroksizmalni nočni hemoglobinuriji presežek njenih presnovkov povzroči nastanek nenaravno velike količine bilirubina, kar lahko povzroči nastanek žolčnih kamnov in s tem žolčne kolike ter posledično vnetja mehurja.

Drug zaplet PNH je pljučna hipertenzija, za katero je značilna kratka sapa, nestrpnost do vadbe, vzrok pa je povišan krvni tlak v pljučnih arterijah, včasih gre za zaplet pljučne embolije.

Med PNH opazimo tudi pomanjkanje folne kisline, ki je posledica povečanega povpraševanja, povezanega z intenzivno hemopatijo.

Ta pomanjkljivost pa lahko poslabša anemijo in njene simptome, saj pomanjkanje substrata za proizvodnjo eritrocitov poslabša proces njihove proizvodnje.

Sekundarna hemosideroza, to je kopičenje hemosiderina, ki je nosilec železa, v makrofagih in drugih celicah različnih organov, vključno z jetri, je lahko tudi posledica paroksizmalne nočne hemoglobinurije, ne da bi vplivala na delovanje organa.

Koga bi morali sumiti, da ima nočno paroksizmalno hemoglobinurijo?

Menijo, da je treba podrobno diagnostiko te bolezni začeti pri ljudeh z:

• hemoglobinurija
• označevalci intravaskularne hemolize (razpad krvnih celic v žilah) - povečanje retikulocitov in LDH, zmanjšanje haptoglobina
• trombembolija, zlasti v nenavadni lokalizaciji • motnje požiranja in bolečine v trebuhu

Raziskave paroksizmalne nočne hemoglobinurije in zapletov

Osnovni laboratorijski test pri sumu na paroksizmalno nočno hemoglobinurijo je periferna krvna slika, ki pokaže zmanjšanje števila rdečih krvnih celic (RBC) in hemoglobina (hgb).

To je totako imenovana normocitna anemija normokromna, torej eritrociti imajo pravilno velikost in barvo, vendar jih je premalo, žal je to zelo nespecifičen rezultat, kar pomeni, da se lahko takšno odstopanje od norme pojavi pri številnih drugih boleznih. Kot izraz intenzivnega nastajanja novih krvnih celic se poveča število retikulocitov - oblik juvenilnih rdečih krvnih celic.

Če se pri bolezni razvije aplastična anemija in pancitopenija, padejo tudi ravni levkocitov (WBC) in trombocitov (PLT).

Poleg tega so pogosto povišane ravni LDH ali laktat dehidrogenaze, encima, ki ga najdemo v vseh krvnih celicah in se sprosti, ko pride do poškodbe celic. Po drugi strani se aktivnost haptoglobina zmanjša kot pokazatelj sposobnosti beljakovin, da zajame prosti hemoglobin.

Haptoglobin je nosilec krvnega pigmenta, ko se eritrociti razgradijo, sproščeni hemoglobin zajame ta transporter - več ko se hemoglobin veže na haptoglobin, manjša je njegova aktivnost.

Poveča se tudi koncentracija bilirubina v krvi, torej sestavine žolča, ki je produkt presnove hemoglobina.

Med zelo specializiranimi testi se izvaja pretočna citometrija, pri kateri se izmeri ekspresija proteinov, povezanih z glikozilfosfatidilinozitolom (CD55 in CD 59) na granulocitih in eritrocitih, njena odsotnost kaže na prekomerno občutljivost celic na dopolnjevanje in potrjuje diagnoza.

Drugi specializirani testi so: Hamov test in test saharoze, pri katerem se krvne celice bolnikov razgradijo na kislino oziroma saharozo.

Pri diagnozi PNH je v pomoč splošni test urina, kot rečeno, jutranji urin je največkrat temen, analiza pa pokaže tudi prisotnost hemoglobina.

V nekaterih primerih je potrebna tudi biopsija kostnega mozga, najpogosteje za izključitev drugih resnih hematoloških bolezni.

Diagnoza zapletov vključuje laboratorijske in slikovne preiskave: ultrazvok trebuha je potreben za oceno prisotnosti žolčnih kamnov, dopplerjev ultrazvok omogoča potrditev suma na trombozo spodnjih okončin, računalniška tomografija pa za sum na pljučno embolijo.

V primeru zadnjih dveh je treba določiti tudi serumske D-dimerje. Morfologija periferne krvi omogoča tudi ugotavljanje morebitnega pomanjkanja folne kisline – v tem primeru je motena krvna slika, ni tipične PNH normocitne normokromne anemije, makrocitne normohormne anemije, kar je lahko zmedeno in otežuje diagnostiko.

Zdravljenje paroksizmanočna hemoglobinurija

Zdravljenje je zapleteno in običajno ni zelo učinkovito. Najprej se obvladujejo najbolj moteči simptomi in zdravijo morebitni zapleti bolezni ter profilaksa njihovega pojava, na primer antikoagulanti v primeru krvnih strdkov, včasih jih uporabljamo tudi preventivno.

Poleg tega se folna kislina uporablja dolgoročno, da zagotovi substrat za proizvodnjo novih krvnih celic in prepreči razvoj morebitnega pomanjkanja. V primeru pomanjkanja jemljemo tudi pripravke železa. V primeru zelo hude anemije je potrebna transfuzija rdečih krvnih celic.

Specifično zdravljenje je predvsem ekulizumab, torej monoklonsko protitelo, ki deluje imunosupresivno – blokira sistem komplementa, žal ima uporaba tega zdravila resne posledice – veliko večje tveganje za resne okužbe (predvsem bakterijske in meningokokne okužbe).

  • MENINGOKOKI: simptomi in zdravljenje meningokokne bolezni

Na žalost je učinkovito zdravljenje možno le po presaditvi kostnega mozga.

  • Presaditev kostnega mozga: indikacije, potek, zapleti

Kategorija:

Kardiologija