Sindrom tumorske lize (TLS) ali sindrom tumorske lize je resen zaplet zdravljenja proti raku. Gre za specifično konstelacijo presnovnih motenj, ki so posledica hitre razgradnje rakavih celic. To je nujno stanje, ki zahteva intenzivno zdravljenje. Kaj točno je TLS? Kdaj je njegovo tveganje največje in ali ga je mogoče preprečiti?
sindrom tumorske lize(TLS - angleškosindrom tumorske lize ), sicersindrom tumorske lize običajno poteka v prvih dneh po začetku kemoterapije. Prav vključitev citostatikov je najpogosteje povezana z njenim pojavom. Vendar ne smemo pozabiti, da se lahko razgradnja novotvorbe zgodi tudi po radioterapiji ali v zelo redkih primerih - spontano, tudi pred zdravljenjem.
Sindrom tumorske lize se nanaša predvsem na neoplazme, za katere je značilna hitra proliferacija in posledično visoka občutljivost na kemoterapijo. Takšne značilnosti so še posebej značilne za tumorje hematopoetskega sistema. Največje tveganje predstavljajo akutne levkemije in agresivni limfomi (zlasti Burkittov limfom ali B-limfoblastni limfom). TLS se lahko pojavi med zdravljenjem nekaterih solidnih tumorjev, vendar so ti primeri veliko manj pogosti.
Sindrom tumorske lize: simptomi
TLS povzroča zdravljenje proti raku in se običajno pojavi do 3 dni po njegovem začetku. Nekroza tumorskih celic sprošča ione in odpadne produkte, ki jih vsebujejo, v krvni obtok. Hitro povečanje njihove koncentracije v krvi, ki presega regulativno in izločevalno sposobnost ledvic, vodi do resnih motenj. Najpomembnejši med njimi so:
- hiperkalemija - povišane ravni kalija
- hiperurikemija - povečana raven sečne kisline
- hiperfosfatemija - visoka raven fosfatov, ki ji sledi znižanje kalcija - hipokalcemija
Hiperkalemija je pogosto prvi označevalec lize raka v laboratorijskih preiskavah. Lahko se pojavi v nekaj urah po začetku zdravljenja. Kalij je glavni znotrajcelični ion - njegova koncentracija je 40-krat višja kot v zunajceličnem prostoru. Največje tveganje je povezano s hitrim sproščanjem velikih količinobstajajo težave s srčnim ritmom, vključno z nenadnim zastojem srca. Drugi simptomi hiperkalemije vključujejo: mišično šibkost in paralizo, senzorične motnje in moteno zavest.
Ne smemo pozabiti, da se lahko poleg očitne klinične manifestacije sindrom lize tumorja pojavi tudi kot latentna oblika, katere diagnoza je možna le na podlagi laboratorijskih preiskav.
Hiperurikemija pa je glavni vzrok za akutno odpoved ledvic med TLS. Sečna kislina je končni produkt presnove purinov v jetrih. Purinske baze so sestavine nukleinskih kislin - DNK in RNA. Njihov presežek, ki je posledica razgradnje tumorskih celic, vodi do povečanja koncentracije sečne kisline v krvi. Je šibka kislina z ozkim območjem topnosti, zato se lahko obori, zlasti pri kislem pH urina. Kristali sečne kisline lahko blokirajo ledvične tubule in povzročijo akutno poškodbo ledvic. Simptomi urinskega sistema so lahko: oligurija, bolečine v kolikah ali hematurija.
Drug vzrok za akutno ledvično odpoved je tubularna obstrukcija zaradi kopičenja kristalov kalcijevega fosfata zaradi hiperfosfatemije. Obarjanje fosfatov vodi do poznejšega znižanja ravni kalcija. Hipokalciemija je bila povezana s simptomi tetanije (pretiranega krčenja mišic), bruhanja, trebušnih krčev in epileptičnih napadov.
Kako je mogoče preprečiti sindrom lize raka?
Pogoj za izvedbo ustrezne TLS profilakse je oceniti tveganje za njen pojav in izbrati skupino bolnikov, ki so še posebej ogroženi za ta zaplet. Za oceno tveganja so še posebej pomembne značilnosti same neoplazme, kot so njen tip, teža tumorja in visoka dinamika rasti. Koristen marker je merjenje plazemske aktivnosti LDH (laktat dehidrogenaze – encima, ki vstopi v krvni serum kot posledica celične smrti).
Enako pomembno je klinično stanje bolnika. Da bi se izognili akutni okvari ledvic, je treba pred začetkom kemoterapije čim bolj odpraviti vse dejavnike, ki poslabšajo njihovo delovanje. Ti vključujejo: dehidracijo, jemanje nevrotoksičnih zdravil in predhodno odpoved ledvic.
Bolnike lahko torej razdelimo na tiste z visokim, srednjim in nizkim tveganjem za sindrom tumorske lize. Ta razvrstitev je med drugim odvisna od pogostost spremljanja laboratorijskih parametrov (zlasti tistih, ki ocenjujejo delovanje ledvic, ravni elektrolitov in sečne kisline) in intenzivnost preventivnih ukrepov.
Najpomembnejši elementi preventiveTLS je intenzivni rehidracijski sistem, ki omogoča učinkovito izločanje kalija, sečne kisline in fosfata z urinom. Pri bolnikih z visokim tveganjem je potreben intravenski vnos tekočine že 1-2 dni pred začetkom zdravljenja. Zagotoviti mora količino izločenega urina (diureza) več kot 3 litre na dan. Morda bo treba dajati diuretike za izsiljevanje diureze (npr. pri bolnikih z odpovedjo ledvic).
Drugi cilj je znižanje ravni sečne kisline, da se prepreči morebitna nefropatija sečne kisline. Glavno zdravilo je alopurinol. Deluje tako, da blokira encim ksantin oksidazo in tako zavira proizvodnjo sečne kisline. Njegovo uporabo je treba začeti vsaj 1-2 dni pred začetkom kemoterapije in nadaljevati 10-14 dni. Alternativa je zdaj zdravilo novejše generacije - rasburikaza. Sečno kislino oksidira v alantoin, ki se zelo dobro raztopi v vodi in se zlahka izloči skozi ledvice. Ima hitrejši začetek delovanja, večjo učinkovitost in boljši varnostni profil.
Dodatna vrsta zdravljenja, ki se včasih uporablja v skupini bolnikov z visokim tveganjem, je zmanjšanje intenzivnosti začetne kemoterapije. Počasnejša razgradnja neoplastičnih celic omogoča učinkovitejšo prilagoditev ledvičnih regulativnih mehanizmov in izločanje metabolitov, preden se ti kopičijo in povzročijo poškodbe organov.
Kako zdravimo TLS?
Ključna vloga zdravljenja je preprečevanje in restriktivno spremljanje bolnikov. Ta postopek je zelo učinkovit, včasih pa se kljub sprejetim preventivnim ukrepom lahko razvije polna ekipa. Če je mogoče, je treba zdravljenje proti raku prekiniti, dokler se parametri ne izboljšajo. Terapevtske aktivnosti so zelo podobne tistim, ki se uporabljajo pri profilaksi, vendar so intenzivirane. V glavnem so sestavljeni iz kompenzacije presnovnih motenj. Če se izkaže, da je njihova korekcija neučinkovita in kljub ustreznemu zdravljenju pride do akutne odpovedi ledvic - je potrebno nadomestno zdravljenje ledvic, to je dializa.