Medicinska dokumentacija, ki se hrani v elektronski ali papirni obliki, je sestavljena iz individualne in zbirne dokumentacije.
Ko govorimo in pišemo o dokumentaciji, se je vredno spomniti:
1) individualna dokumentacija - v zvezi s posameznimi pacienti, ki uporabljajo zdravstvene storitve;
2) zbirna dokumentacija - nanaša se na vse paciente ali posebne skupine bolnikov, ki uporabljajo zdravstvene storitve.
Omeniti velja, da posamezna dokumentacija vključuje:
1) individualna interna dokumentacija - namenjena potrebam subjekta, ki izvaja zdravstvene storitve
2) zunanja individualna dokumentacija - namenjena potrebam pacienta, ki uporablja zdravstvene storitve, ki jih izvaja subjekt.
interna individualna dokumentacija
V interni individualni dokumentaciji se vpiše o izdaji zunanje individualne dokumentacije oziroma se priložijo njene kopije. Vsaka stran posamezne dokumentacije, ki se vodi v papirni obliki, je označena vsaj z imenom in priimkom pacienta. V primeru izdelave izpisa iz posamezne dokumentacije, ki se vodi v elektronski obliki, je vsaka stran izpisa označena najmanj z imenom in priimkom pacienta.
Če identitete pacienta ni mogoče ugotoviti, se dokumentacija označi z "NN", navaja razlog in okoliščine, ki preprečujejo identifikacijo. Interna individualna dokumentacija vključuje kopije dokumentacije, ki jo predloži pacient, oziroma so podatki, ki so v njej, pomembni za diagnostični, zdravljenje ali negovalni proces. Dokumenta, ki je vključen v posamezno interno dokumentacijo, ni mogoče odstraniti iz nje.
Izvajalec zdravstvenega varstva zagotovi medicinsko dokumentacijo
1) subjekti, ki izvajajo zdravstvene storitve, če je ta dokumentacija potrebna za zagotavljanje kontinuitete zdravstvenih storitev;
2) javni organi, Državna zdravstvena blagajna, organi samoupravne zdravstvene stroke ter državni in pokrajinski svetovalci, kolikor je to potrebno za opravljanje nalog teh subjektov, zlasti nadzora in nadzora;
3) organi za invalidsko pokojnino in ekipe za presojo invalidnosti, žpovezava s postopki, ki jih vodijo;
4) subjekti, ki vodijo registre zdravstvenih storitev, v obsegu, ki je potreben za vodenje registrov;
5) zavarovalnice, s privolitvijo pacienta;
Subjekt, ki izvaja zdravstvene storitve, hrani zdravstveno dokumentacijo za obdobje 20 let od konca koledarskega leta, v katerem je bil opravljen zadnji vpis, razen:
1) zdravstvene kartoteke v primeru smrt bolnika zaradi telesne poškodbe ali zastrupitve, ki se hrani 30 let od konca koledarskega leta, v katerem je nastopila smrt;
2) rentgenske fotografije, shranjene izven pacientove medicinske dokumentacije, ki se hranijo 10 let, štetje od konca koledarskega leta, v katerem je bila fotografija posneta;
3) napotnice za preglede ali zdravniške naloge, ki se hranijo za obdobje 5 let od konca koledarskega leta, v katerem je bila storitev, ki je predmet napotnice ali naročila, opravljena;
4) zdravstvene kartoteke za otroke, mlajše od 2 let, ki se hranijo 22 let.
Po izteku rokov hrambe subjekt, ki izvaja zdravstvene storitve, uniči medicinsko dokumentacijo na način, ki onemogoča identifikacijo pacienta, na katerega se nanaša.
Po izteku rokov skladiščenja se določbe, izdane v skladu s čl. 5 sek. 2 in 2b tega zakona.
Nato se arhivsko gradivo da na razpolago organizacijskim enotam in državljanom (npr. družinskim članom osebe, katere zdravstvene kartoteke so arhivirane) ter za namene znanosti, kulture, tehnologije in gospodarstva. Zagotavljanje dostopa do arhivskega gradiva za navedene potrebe je brezplačno.
Pravna podlaga:
Zakon z dne 14. julija 1983 o nacionalnem arhivskem viru in arhivih (Zbornik zakonov iz leta 2011, št. 123, točka 698 in št. 171, točka 1016), Zakon z dne 6. novembra 2008 o pravicah pacientov in varuhu pacientovih pravic (Zbornik zakonov iz leta 2012, točka 159 s spremembami)